HLAVNÍ TÉMA – RADIOTERAPIE Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu Vliv vybraných výživových parametrů u pacientů s nádory jícnu a gastroezofageální junkce Radioterapie u sarkomů měkkých tkání hlavy a krku Reiradiace nádorů ORL oblasti. Má smysl? Úskalí larynx záchovných protokolů léčby karcinomu laryngu a hypofaryngu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Trifluridin-tipiracil + bevacizumab v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu – od studie SUNLIGHT k běžné klinické praxi Durvalumab v léčbě limitovaného stadia SCLC JAK2 inhibitory v terapii pacientů s myelofibrózou a anémií Brachyterapie karcinomu prostaty v roce 2025: Současný stav, výzvy a budoucí směry Nádory žlučových cest Stereotaktická radioterapie CyberKnife: účinná a bezpečná modalita v léčbě relabujícího skvamózního karcinomu hlavy a krku www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 19 | 2025 Onkologie 20254 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus
SLOVO ÚVODEM RADIOTERAPIE DNES: MEZI KLINICKOU PRAXÍ A VĚDECKÝM POKROKEM Radioterapie dnes: mezi klinickou praxí a vědeckým pokrokem Vážení kolegové, vážení čtenáři, radioterapie je součástí léčby většiny pacientů se solidními nádory a zůstává nejúčinnějším nechirurgickým léčebným postupem v kurativní léčbě onkologických onemocnění. S kolegy z Ústavu radiační onkologie (ÚRO) bychom proto aktuální číslo periodika Onkologie věnovali právě této důležité modalitě. Sarkomy hlavy a krku jsou vzácným onemocněním, které tvoří přibližně 1 % všech nádorů hlavy a krku. Vzhledem k raritnímu výskytu těchto nádorů dnes nemáme dostatek dat pro stanovení přesných terapeutických postupů. Přehledná práce autorů Drbohlavová a kol. mapuje současný stav znalostí o sarkomech hlavy a krku a poukazuje na úlohu, jakou dnes v jejich léčbě zaujímá radioterapie. V posledních třech dekádách celosvětově stoupá podíl pacientů, kteří jsou léčeni larynx záchovnými postupy léčby. Na základě dat medicíny založené na důkazech dnes víme, že larynx záchovný protokol oproti totální laryngektomii umožňuje záchranu hrtanu většiny pacientů, aniž by kompromitoval jejich přežití. Pála a kol. se ve své práci zabývají úskalími, které aplikace záchovných protokolů přináší. Na základě literárních dat a vlastních léčebných výsledků pak autoři doporučují indikaci larynx záchovných postupů pouze u pacientů s limitovaným rozsahem onemocnění bez výrazné invaze do chrupavky štítné. V případě pokročilejších nádorů by pacienti odmítající provedení totální laryngektomie měli být informováni o inferiorní efektivitě larynx záchovného protokolu ve srovnání s totální laryngektomií & pooperační radioterapií. Reiradiace nádorů hlavy a krku je metoda užívaná v případě lokálních recidiv, které nelze léčit záchranným chirurgickým výkonem. Autoři Vrána a kol. ve své práci shrnují informace o současných možnostech léčby lokálně recidivujících nádorů hlavy a krku a představují podrobnou analýzu souboru pacientů léčených reiradiací v ÚRO v průběhu dvou dekád. Výsledky potvrzují, že i přes nesporný vývoj v oblasti systémové léčby záchranná reiradiace zůstává efektivní součástí komplexní léčby recidivujícího karcinomu hlavy a krku a u pacientů nevhodných k chirurgické resekci by měla být vždy zvažována. Poslední dvě práce se věnují prognostickým faktorům a jejich možnému využití v klinické praxi. Retrospektivní hodnocení souboru pacientů ÚRO autorů Votavová a kol. poukazuje na významný dopad nutričních parametrů na přežití pacientů s nádory jícnu a gastroezofageální junkce léčených radioterapií a upomíná na důležitost nutriční péče a nutričního screeningu jako nedílné součásti komplexní léčby o pacienty s tímto onemocněním. Práce autorů Pechačová a kol. analyzuje soubor pacientů s karcinomem laryngu léčených v ÚRO kurativní (chemo)radioterapií a ukazuje, jak můžeme pomocí radiobiologického modelování predikovat vliv různých faktorů na rozvoj toxicity radioterapie. V budoucnu by obdobné modely s využitím umělé inteligence mohly přispět k individualizaci léčebných postupů onkologických pacientů. Pevně věřím, že vás naše práce zaujmou. Za kolektiv autorů ÚRO přeji české onkologii mnoho sil do dalších let a české radioterapii zvlášť. MUDr. Miloslav Pála, Ph.D., MBA Ústav radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka, Praha ONKOLOGIE ROČNÍK 19, 2025, ČÍSLO 4 TIRÁŽ Redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Viera Bajčiová, CSc., prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D., MUDr. Miroslav Důra, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D., doc. MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová, MUDr. Juraj Kultan, MUDr. Marián Liberko, MUDr. Zdeněk Linke, prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MUDr. Vladimíra Stáhalová, doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., MUDr. Martin Špaček, Ph.D., doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Krista Macková, mackova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 606 657 148 Citační zkratka: Onkologie. Registrace MK ČR pod číslem 17305 ISSN 1802-4475 (print) ISSN 1803-5345 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus. Články prochází recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025. ČR: tištěná 1 350 Kč, elektronická 810 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 180 OBSAH SLOVO ÚVODEM 179 Miloslav Pála Radioterapie dnes: mezi klinickou praxí a vědeckým pokrokem HLAVNÍ TÉMA – RADIOTERAPIE 182 Zdeňka Pechačová, Tomáš Kořínek, Radka Lohynská, Tereza Drbohlavová, Miloslav Pála Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu 189 Karolína Votavová, Zdeňka Pechačová, Radka Lohynská, Tereza Drbohlavová, Miloslav Pála Vliv vybraných výživových parametrů u pacientů s nádory jícnu a gastroezofageální junkce 194 Tereza Drbohlavová Radioterapie u sarkomů měkkých tkání hlavy a krku 198 Antonín Vrána, Tereza Drbohlavová, Jana Vránová, Miloslav Pála Reiradiace nádorů ORL oblasti. Má smysl? – Zkušenosti a výsledky léčby z ÚRO 1. LF UK a FNB od r. 2003 do r. 2023 204 Miloslav Pála Úskalí larynx záchovných protokolů léčby karcinomu laryngu a hypofaryngu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 208 Marián Liberko, Renata Soumarová Trifluridin-tipiracil + bevacizumab v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu – od studie SUNLIGHT k běžné klinické praxi 214 Juraj Kultan Durvalumab v léčbě limitovaného stadia SCLC 219 Natália Podstavková JAK2 inhibitory v terapii pacientů s myelofibrózou a anémií 223 Miroslav Hodek, Denisa Pohanková, Petr Paluska, Linda Kašaová, Jakub Grepl, Jiří Petera, Igor Sirák Brachyterapie karcinomu prostaty v roce 2025: Současný stav, výzvy a budoucí směry 230 Marián Liberko, Renata Soumarová Nádory žlučových cest
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 181 OBSAH 237 Tomáš Blažek, Jana Jackaninová, Zuzana Čermáková, Lukáš Knybel, Jan Štembírek, Jakub Cvek Stereotaktická radioterapie CyberKnife: účinná a bezpečná modalita v léčbě relabujícího skvamózního karcinomu hlavy a krku SDĚLENÍ Z PRAXE 243 Aleš Langer Léčba trifluridin/tipiracilem a bevacizumabem po rychlé progresi karcinomu konečníku po totální neoadjuvantní terapii a první linii systémové léčby 246 Michaela Tkadlecová, Luboš Mastný Toxicita kombinované imunoterapie ipilimumabu a nivolumabu u pokročilého renálního karcinomu FIREMNÍ INFORMACE 250 Jiří Havel Hypomagnezemie jako nejčastější nediagnostikovaná iontová nerovnováha v klinické praxi a jak ji řešit XXXI. JIHOČESKÉ ONKOLOGICKÉ DNY ČESKÝ KRUMLOV JÍZDÁRNA 22.–24. 4. 2026 Nádory jater, žlučových cest, nádory pankreatu, GEP NET Vážené kolegyně, vážení kolegové, zveme Vás k účasti na tradičním onkologickém kongresu, kterého se každoročně účastní 400 lékařů z celé České republiky a 30 vystavujících farmaceutických firem. Těšíme se na shledání s Vámi v Českém Krumlově. Přihlášky a další informace naleznete na www.jodcb.cz. Za organizační výbor prim. MUDr. Taťána Karpianusová Onkologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):182-188 / www.onkologiecs.cz 182 HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu Zdeňka Pechačová1, Tomáš Kořínek2, 3, Radka Lohynská4, Tereza Drbohlavová1, Miloslav Pála1 1Ústav radiační onkologie 1. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka, Praha 2Státní ústav radiační ochrany, v. v. i., Praha 3Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha 4Onkologická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha Úvod: Radioterapie je jedna z nejúčinnějších modalit onkologické léčby, ale její využití je zatíženo rizikem toxicity. Riziko rozvoje nežádoucích účinků je možné modelovat pomocí radiobiologických analýz. Soubor pacientů a metody: V souboru 189 pacientů léčených (chemo)radioterapií pro karcinom laryngu v Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka v letech 2009–2018 byla analyzována data radiobiologickými nástroji na podkladě modelu Lyman-Kutcher-Burman s využitím umělé inteligence. Výsledky: Byl potvrzen signifikantní vliv charakteristik na straně pacienta, nádorového onemocnění a parametrů ozařovacího plánu na rozvoj nežádoucích účinků radioterapie. Konkrétně byl popsán vliv TNM statusu, klinického stadia, komorbidit, klinických parametrů, faktorů životního stylu a dávkového zatížení rizikových struktur (příušní žlázy, jazyk, sliznice tváře) na stupeň projevů akutní a pozdní toxicity. Závěr: Radiobiologické analýzy potvrdily v našem souboru pacientů signifikantní vliv různorodých faktorů na rozvoj toxicity radioterapie. Radiobiologické modelování přináší hlubší vhled do mechanismů rozvoje nežádoucích účinků a do budoucna by mohlo přispět k individualizaci léčebných postupů a dosažení maximálního přínosu pro pacienty. Klíčová slova: karcinom laryngu, radioterapie, chemoradioterapie, nežádoucí účinky, radiobiologie. Influence of selected factors on the development of radiotherapy toxicity in patients with laryngeal cancer Background: Radiotherapy is one of the most effective modalities of cancer treatment, but its application is burdened by the risk of toxicity. The risk of adverse effects can be modelled using radiobiological analyses. Patients and methods: In a cohort of 189 patients treated with (chemo)radiotherapy for laryngeal cancer at the Institute of Radiation Oncology, First Faculty of Medicine, Charles University in Prague and Bulovka University Hospital between 2009–2018, data were analysed using radiobiological tools based on the Lyman-Kutcher-Burman model with the use of artificial intelligence. Results: Significant influence of patient-side characteristics, tumour attributes and radiation plan parameters on the development of adverse effects of radiotherapy was confirmed. In particular, the influence of TNM status, clinical stage, comorbidities, clinical parameters, lifestyle factors and the doses to organs at risk on the extent of acute and late toxicity was described. Conclusion: Radiobiological analyses confirmed a significant influence of various factors on the development of radiotherapy toxicity in our cohort of patients. Radiobiological modelling provides a deeper insight into the mechanisms of adverse effects development and could contribute in the future to individualize treatment and achieve maximum benefit for patients. Key words: laryngeal cancer, radiotherapy, concurrent chemoradiotherapy, adverse effects, radiobiology. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Práce byla podpořena interním grantem Fakultní nemocnice Bulovka – č. grantu 21.23-IGS04-24 a MZ ČR – RVO (FNBul, 00064211). Cit. zkr: Onkologie. 2025;19(4):182-188 https://doi.org/10.36290/xon.2025.034 Článek přijat redakcí: 7. 3. 2025 Článek přijat k tisku: 26. 4. 2025 MUDr. Zdeňka Pechačová, Ph.D. zdenka.pechacova@bulovka.cz
www.onkologiecs.cz 183 / Onkologie. 2025;19(4):182-188 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu Úvod Radioterapie představuje jednu z nejúčinnějších modalit onkologické léčby, kdy je aplikováno ionizující záření za účelem léčby nádoru. Přibližně polovina pacientů napříč onkologickými diagnózami potřebuje léčbu zářením v různých fázích průběhu onemocnění (1). Z důvodu rizika šíření nádorových buněk do okolních tkání bývá do cílových objemů zahrnut i lem okolní zdravé tkáně a k zatížení okolních struktur přispívá také rozptýlené záření. Změnám ve zdravých tkáních v blízkosti ozařovaného objemu se tedy nelze při radioterapii zcela vyhnout a použití této léčebné modality je vždy spojeno s jistým rizikem toxicity. Nežádoucí účinky radioterapie rozlišujeme dle časového vztahu k provedení léčby na akutní, projevující se v průběhu ozařování a do tří měsíců po léčbě, a pozdní, které se rozvíjejí v odstupu měsíců nebo let po léčbě. Akutní toxicita je rozdělována podle rozsahu projevů na systémovou (únava, nechutenství, odchylky krevního obrazu) a lokální dle ozařované lokality – radiodermatitida, alopecie, mukozitida, ztráta chuti, xerostomie, nevolnosti, polakisurie, dysurie, průjmy a další. Tyto projevy vznikají ve tkáních s vysokou proliferační aktivitou, kde jsou buňky hierarchicky uspořádány dle stupně diferenciace – z kmenových buněk se vyvíjejí diferencované buňky (např. epitelová nebo hematopoetická tkáň) (2). Pozdní toxicita po radioterapii se rozvíjí s odstupem měsíců nebo let a představuje zásadní komplikaci léčby. Jedná se o ireparabilní změny, které se v průběhu času zhoršují a výrazně narušují kvalitu života – proto je důležité minimalizovat riziko jejich vzniku při plánování radioterapie. Projevy vznikají na podkladě změn v parenchymu, poruch pojivové tkáně (fibroprodukce), změn v mikrovaskularizaci, působením inflamatorních cytokinů a dalšími mechanismy (1, 2). Ve tkáních zodpovědných za rozvoj pozdních nežádoucích účinků se neodlišují proliferující a funkční buňky; buňky mohou zastávat tyto role dle okolností (vazivová nebo nervová tkáň). Pozdní nežádoucí účinky se mohou rozvíjet buď v důsledku přechodu akutní toxicity do chronických změn (konsekvenční pozdní změny) nebo přímo na podkladě expozice tkání ionizujícímu záření – generické pozdní změny, které nesouvisejí s akutní toxicitou (3). Nežádoucí účinky ozařování vznikají na podkladě různorodých patofyziologických mechanismů (2, 3, 4) a jejich závažnost je ovlivněna množstvím biologických a klinických faktorů, dále aplikovanou dávkou, časovými parametry léčby zářením (5), velikostí ozařovaného objemu, radiomickými charakteristikami nebo individuální radiosenzitivitou (1, 2, 6). Na podkladě těchto parametrů je možné modelovat riziko rozvoje nežádoucích účinků radioterapie (1, 2). Je k dispozici řada radiobiologických nástrojů – projekt QUANTEC (Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic) (7, 8) jako základní vstup pro plánování léčby a splnění dávkových limitů, modelování na podkladě EUD (ekvivalentní uniformní dávka), NTCP (Normal Tissue Complication Probability) a modely využívající metody umělé inteligence (AI – Artificial Intelligence) (1, 2, 4). Prediktivní modely mohou prohloubit pochopení toxicity radioterapie a do budoucna by měly přispět k individualizaci léčebného přístupu za účelem dosažení maximálního přínosu a minimalizace toxicity léčby. NTCP modely predikují pravděpodobnost vzniku komplikace na základě dávek z DVH (Dose Volume Histogram). Pokud jsou do radiobiologických modelů zahrnuty i biologické ukazatele, je možné dosahovat lepší predikční schopnosti NTCP modelování (9, 10). Moderní radiobiologické nástroje s využitím AI umožňují využití heterogenních dat k predikci individuální pravděpodobnosti toxicity po záření – klinické údaje, kvalitativní parametry z 3D dávkové distribuce (dosiomické znaky), biologické znaky, konturace a anatomické 3D charakteristiky struktur na snímcích zobrazovacích metod (radiomické znaky) (11–13). Skupina autorů, která se dlouhodobě věnuje vyhodnocování toxicity radioterapie nádorů hlavy a krku (14), vyvinula nástroj na podkladě NTCP modelů pro individuální predikci rizika toxicity (15) nazvaný Comprehensive Individual Toxicity Risk (CITOR). Je postaven na vyhodnocení charakteristik pacienta, tumoru i léčby v souboru 750 pacientů a externě validován na souboru 395 pacientů. Kalkulátor CITOR po zadání desítek údajů konkrétního pacienta vypočítá pravděpodobnosti jednotlivých typů nežádoucích účinků v časových obdobích během léčby a sledování (15). Jedná se o rozsáhlý projekt umožňující individuální odhad NTCP a poskytující vhled do souvislostí vstupních charakteristik a parametrů léčby s rozvojem různých typů toxicit. I přes poměrně solidní zázemí literárních podkladů na témata poradiační toxicity je k dispozici relativně málo dat mapujících vlivy faktorů na straně pacienta na rozvoj toxicity léčby zářením. Záměrem této práce proto byla identifikace prediktivních faktorů výsledků a toxicity léčby u nemocných s karcinomem laryngu na základě radiobiologických analýz podkladů z ozařovacích plánů v souboru pacientů, kteří podstoupili definitivní radioterapii pro karcinom laryngu. Soubor pacientů a metody Bylo provedeno retrospektivní vyhodnocení vlivu různých faktorů na výsledky léčby a toxicitu v souboru 189 pacientů ozařovaných pro karcinom laryngu v Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka (ÚRO FNB) v letech 2009–2018 (16, 17). Jednalo se o definitivní (chemo)radioterapii; do souboru tedy nebyli zahrnuti pacienti ozařovaní adjuvantně po chirurgickém výkonu. Pacienti podstoupili kurativní radioterapii dle radiologického standardu platného v daném období do celkové dávky 70Gy ve 35 frakcích normofrakcionovaně. V indikovaných případech byla podávána konkomitantní chemoterapie cisplatina 1× týdně. Do souboru pacientů byli zahrnuti pacienti všech klinických stadií, tedy i pacienti s časným stadiem karcinomu laryngu, kteří byli indikování k ozáření relativně malého objemu na larynx cíleně. Bylo tak dosaženo širšího rozmezí dávkové zátěže rizikových orgánů včetně nízkých dávek za účelem hodnocení pozdních účinků radioterapie v závislosti na dávkovém zatížení okolních struktur. V popsaném souboru pacientů bylo dosaženo dobrého léčebného efektu při akceptovatelném profilu nežádoucích účinků léčby (16). Výsledky potvrdily statisticky signifikantní vliv komorbidit, anamnézy abúzu alkoholu
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):182-188 / www.onkologiecs.cz 184 HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu a rodinného stavu na celkové přežití pacientů, dále byl potvrzen prognostický potenciál vstupního celkového stavu, hladiny hemoglobinu a váhového úbytku (17). Před zahájením léčby podepsali všichni pacienti informovaný souhlas a v rámci retrospektivní analýzy dat nebyl proveden žádný intervenční postup navíc oproti standardnímu léčebnému protokolu. Projekt byl schválen Etickou komisí FN Bulovka. Díky mezioborovému charakteru projektu byly ve spolupráci s radiologickým fyzikem provedeny radiobiologické analýzy parametrů ozařovacích plánů za účelem nalezení signifikantních ukazatelů a vlivu faktorů na riziko rozvoje akutní a pozdní toxicity léčby. Kritické struktury hlavy a krku dle aktuálních doporučení pro konturaci rizikových orgánů (Organs at Risk – OaR) v oblasti hlavy a krku (18, 19) byly dle konturovacích atlasů zakresleny do plánovacích CT snímků v podskupině 103 pacientů z uvedeného souboru, u nichž jsou k dispozici kompletní podklady ozařovacích plánů v elektronickém archivu ÚRO FNB. Jednalo se o arytenoidy, sliznice tváře, příušní a podčelistní žlázy, rty, orální porce jazyka, báze jazyka, spodina dutiny ústní, konstriktory pharyngu, krikofaryngeální přechod, krční jícen, supraglottis, glottis. Následně byly všechny kontury a parametry ozařovacích plánů exportovány pro účely radiobiologických analýz. Tyto výpočty byly prováděny v programovacím jazyce Python 3 (20) s využitím strojového učení metodou neuronových sítí. Diskrétní proměnné byly zpracovány do kontingenčních tabulek, které slouží k přehlednému zobrazení vzájemného vztahu statistických znaků a v nichž byla testována i homogenita a nezávislost – Pearsonův test – chí kvadrát test. Pro spojité proměnné byla využita analýza rozptylu (Analysis of variance – ANOVA). Zpracování dávkové distribuce z DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine – technický standard pro digitální uchovávání a přenos medicínských snímků a souvisejících informací) dávkových souborů a souborů struktur (Structure Sets) bylo provedeno v Python 3 pro získání základních i odvozených dávkových veličin pro jednotlivé definované struktury. Všechna data byla zpracována jednak analyticky, kdy jsou hledány možné parametry pro predikci pravděpodobnosti komplikací zdravých tkání u OaR (Organ at Risk) na podkladě generalizované ekvivalentní uniformní dávky (gEUD), a statisticky, kdy byly hledány prediktivní faktory, které přispívají k rozvoji konkrétních projevů akutní i pozdní toxicity. Pro výpočet NTCP dle modelu Lyman-Kuthcer-Burman (LKB) (21, 22) jsou důležité parametry: m – maximální dávkový gradient v odezvě, který udává míru strmosti křivky pro NTCP, n – parametr objemového účinku, který má pro paralelní orgány hodnotu n = 1 a pro sériové orgány je blízký nule, a TD50 – dávka, která by vedla k 50% pravděpodobnosti vzniku komplikace při ozáření celého orgánu nebo tkáně touto dávkou. Výsledky Na podkladě radiobiologických analýz byl potvrzen vztah mezi dávkovým zatížením orgánů a vznikem nežádoucích účinků a generovány křivky NTCP. Dále byly na základě statistické analýzy dat identifikovány signifikantní ukazatele rozvoje toxicity léčby. Radiobiologický model pro výpočet NTCP Radiobiologickými analýzami dat byly hledány vstupní parametry m, n a TD50 pro modelování pravděpodobnosti toxicity léčby (NTCP) na podkladě LKB modelu. Bylo nalezeno více dvojic rizikového orgánu a typu toxicity, u nichž byl potvrzen vztah mezi aplikovanou dávkou a pravděpodobností vzniku nežádoucího účinku (Tab. 1). V této tabulce jsou uvedeny trojice parametrů m, n a TD50, které lze společně s hodnotou gEUD využít v LKB modelu pro predikci rizika vzniku typu toxicity. Pomocí radiobiologických analýz s uplatněním metod AI byl proveden výpočet gEUD pro jednotlivé rizikové orgány a generovány křivky NTCP vyjadřující pravděpodobnost vzniku nežádoucího účinku na gEUD rizikového orgánu (Obr. 1). Signifikantní ukazatele pro predikci toxicity léčby Byla provedena statistická analýza vlivu faktorů na straně pacienta, pokročilosti nádorového postižení a parametrů ozařovacích Tab. 1. Trojice parametrů m, n, TD50 pro analytickou predikci projevu zdravotní komplikace v závislosti na kritické struktuře Rizikový orgán Projev toxicity n m TD50 (Gy) Submandibulární žláza Dysfagie – akutní 1,0 0,16 ± 0,07 49,8 ± 4,6 Submandibulární žláza Toxicita GIT – akutní 1,0 0,16 ± 0,04 49,8 ± 3,6 Constrictor pharyngis superior Xerostomie – akutní 0,5 0,56 ± 0,20 38,7 ± 6,0 Constrictor pharyngis superior Toxicita GIT – akutní 0,5 0,49 ± 0,30 49,8 ± 6,0 Bukální sliznice Dysfagie – akutní 1,0 0,40 ± 0,25 39,8 ± 8,0 Spodina dutiny ústní Toxicita GIT – akutní 0,5 0,15 ± 0,10 29,9 ± 3,1 Glandula parotis bilat. Celková akutní toxicita 1,0 0,50 ± 0,15 28,95 ± 4,30 m – maximální dávkový gradient v odezvě, který udává míru strmosti křivky pro NTCP, n – parametr objemového účinku, který má pro paralelní orgány hodnotu n = 1 a pro sériové orgány n = 0, TD50 – dávka, která by vedla k 50% pravděpodobnosti vzniku komplikace při ozáření celého orgánu nebo tkáně touto dávkou Obr. 1. Křivka NTCP – pravděpodobnost celkové akutní toxicity v závislosti na gEUD pro příušní žlázy Celková akutní toxicita (-) gEUD (Gy) 10 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 20 30 40 50 60
www.onkologiecs.cz 185 / Onkologie. 2025;19(4):182-188 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu plánů na pravděpodobnost rozvoje toxicity léčby. Byl potvrzen statisticky signifikantní vliv některých dávkově objemových veličin i dalších parametrů na rozvoj nežádoucích účinků léčby. Objem GTV (cm3) potvrdil signifikantní vliv na pozdní toxicitu (Obr. 2), ale neměl vliv na stupeň akutní toxicity. Dávkové zatížení příušních žláz, bukální sliznice a orální porce jazyka (oral tongue) vyjádřené v gEUD mělo v našem souboru pacientů signifikantní vliv na rozvoj pozdní xerostomie a slizniční toxicity (Obr. 3, 4). Vzhledem k retrospektivnímu hodnocení souboru a spojitosti mezi slizniční toxicitou a xerostomií a z toho plynoucích možných zkreslení údajů byly pro účely tohoto vyhodnocení použity informace o slizniční toxicitě a xerostomii dohromady (z každého údaje vyšší stupeň toxicity). Analýza gEUD u řady dalších orgánů ukázala významný trend v ovlivnění toxicity, který byl na hraně statistické významnosti nebo statisticky nesignifikantní. Ukazatele na straně pacienta potvrdily statisticky signifikantní vliv na rozvoj různých typů pozdní toxicity. Výběr faktorů, jež dle Pearsonova testu prokázaly statisticky signifikantní vliv na rozvoj toxicity (Tab. 2, Obr. 5). Diskuze Kurativní (chemo)radioterapie nádorů laryngu je spojena s poměrně vysokou mírou časné toxicity v průběhu léčby i po následujících několik měsíců. Značný podíl na rozvoji obtíží pacienta má již samotná přítomnost nádorového postižení narušujícího funkčnost struktur krku, dále komorbidity i častý nikotinismus a abúzus alkoholu, přičemž zhoršení těchto příznaků v důsledku léčby zářením a přidružení vlastních projevů toxicity (chemo)radioterapie vede u podstatné části pacientů k výrazné symptomové zátěži a alteraci celkového stavu. U významného podílu pacientů dochází dále k rozvoji pozdní toxicity v podobě xerostomie, laryngeální dysfunkce nebo závažné poruchy polykání způsobující plnou nebo částečnou závislost na výživové gastrostomii. Moderní technologie a techniky radioterapie umožňují přesnější a šetrnější léčbu s nižší mírou akutních nežádoucích Obr. 2. Vliv objemu GTV v cm3 (objem GTV v rozmezích: menší než 2 cm3, 2–5 cm3, 5–15 cm3, větší než 15 cm3) na rozvoj celkové pozdní toxicity dle kritérií RTOG. Statistický test ANOVA, p = 0,039 Obr. 3. Vliv dávkového zatížení příušních žláz (gEUD) na rozvoj pozdní slizniční toxicity včetně xerostomie. Statistický test ANOVA, Parotida R: p = 0,086, Parotida L: p = 0,018 Obr. 4. Vliv dávkového zatížení bukální sliznice (Buccal mucosa) a orální porce jazyka (Oral tongue) (gEUD) na rozvoj pozdní slizniční toxicity včetně xerostomie. Statistický test ANOVA, Buccal mucosa p = 0,043, Oral tongue p = 0,001
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):182-188 / www.onkologiecs.cz 186 HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu účinků a do budoucna lze proto očekávat nižší míru pozdní toxicity léčby. Prognostický vliv velikosti nádorového cílového objemu (gross tumour volume – GTV) byl potvrzen analýzami souborů pacientů (23). Velikost GTV v našem souboru signifikantně ovlivňovala stupeň celkové pozdní toxicity léčby (Obr. 2), vliv na léčebné výsledky nebyl analyzován. V našem souboru pacientů potvrdilo dávkové zatížení OaR vyjádřené formou gEUD statisticky signifikantní vliv na rozvoj určitých typů toxicit (Tab. 1) (Obr. 3, 4) a pro řadu dalších OaR byl zjištěn statisticky nesignifikantní trend. Byla analyzována data v souboru přibližně 100 pacientů a údaje o toxicitě byly sbírány retrospektivně. Tyto skutečnosti mohou být příčinou některých ne zcela jednoznačných statistických výsledků. Projekt CITOR (15), v němž byl robustně potvrzen vliv dávkového zatížení OaR a dalších parametrů na straně pacienta a tumoru na stupeň různých typů toxicit, byl odvozen z rozsáhlého prospektivního sledování velkého množství standardizovaných parametrů u více než tisíce pacientů. Faktory na straně pacienta a nádorového onemocnění potvrdily v našem souboru signifikantní vliv na některé typy toxicit (Tab. 2). Ve zmiňovaném projektu CITOR (15) byly posuzovány jiné parametry, proto je nemůžeme s našimi daty dobře porovnávat. V souboru 90 pacientů léčených radioterapií pro nádor hlavy a krku byly retrospektivně vyhodnoceny faktory ovlivňující rozvoj poradiační fibrózy v ozařované oblasti (24). Byl potvrzen statisticky signifikantní vliv nikotinismu během radioterapie, abúzu alkoholu nebo věku pod 60 let na incidenci i závažnost poradiační fibrózy. V našem souboru byla pozdní fibróza ovlivněna TNM statusem, klinickým stadiem a počtem cyklů chemoterapie (Tab. 2). Metaanalýza patnácti retrospektivních studií, které se zabývaly vlivem faktorů na závislost na výživové gastrostomii v období po léčbě, potvrdila vliv parametrů DVH (zejména dávky na larynx, konstriktory pharyngu, ústní dutinu, příušní a submandibulární žlázy) na rozvoj této komplikace, dále byl zaznamenán signifikantní vliv pokročilého klinického stadia, váhového úbytku před léčbou, podání konkomitantní chemoterapie, profylaktického zavádění gastrostomie před zahájením léčby (25). Byl vyvinut interně validovaný model pro predikci rizika polykacích obtíží jako nástroj pro rozhodování o nutnosti zavedení gastrostomie před zahájením radioterapie (26). Parametry pro predikci jsou: body mass index, změna diety, váhový úbytek, celkový stav (PS), lokalizace tumoru, TNM status, konkomitantní chemoterapie/bioterapie, Dmean na kontralaterální submandibulární a příušní žlázu (26). V našem souboru pacientů byl potvrzen vliv TNM statusu, klinického stadia a podání konkomitantní chemoterapie na rozvoj akutní dysfagie a vliv více faktorů na rozvoj pozdní dysfagie, pozdní slizniční toxicity a celkové pozdní toxicity (Tab. 2), ale signifikantní působení konkrétních faktorů na vznik dlouhodobé závislosti na gastrostomii jsme nezaznamenali. Vliv radiační zátěže na rizikové orgány nezbytné pro zachování polykání byl vícekrát prokázán (27). V našem souboru pacientů ozařovaných pro karcinom laryngu byla poměrně Tab. 2. Vybrané signifikantní faktory ve vztahu ke zkoumaným projevům toxicity. Pearsonův test – chí kvadrát Faktor Projev toxicity p hodnota TNM stadium Xerostomie – akutní 0,011 Dysfagie – akutní 0,006 PS (performance status) po léčbě 0,03 Slizniční toxicita – pozdní < 0,001 Podkožní tkáně – pozdní 0,04 KS – klinické stadium Xerostomie – akutní < 0,001 Dysfagie – akutní 0,01 Celková akutní toxicita 0,009 PS (performance status) po léčbě 0,004 Slizniční toxicita – pozdní < 0,001 Podkožní tkáně – pozdní < 0,001 Kožní toxicita – pozdní < 0,001 Celková pozdní toxicita 0,05 Počet cyklů konkomitantní chemoterapie Hematologická toxicita – akutní < 0,001 Dysfagie – akutní 0,001 Celková akutní toxicita 0,02 Slizniční toxicita – pozdní 0,02 Podkožní tkáně – pozdní < 0,001 Celková pozdní toxicita < 0,001 Vstupní hladina hemoglobinu Hematologická toxicita – akutní 0,02 PS (performance status) po léčbě 0,007 Xerostomie – pozdní 0,004 Slizniční toxicita – pozdní 0,02 Kožní toxicita – pozdní 0,02 Larynx – pozdní < 0,001 Celková pozdní toxicita 0,02 Ethylismus v anamnéze Hematologická toxicita – akutní 0,05 Váhový úbytek před léčbou Celková akutní toxicita 0,03 Slizniční toxicita – pozdní 0,02 Celková pozdní toxicita 0,04 Diabetes mellitus Xerostomie – pozdní < 0,001 Slizniční toxicita – pozdní 0,01 CCI – skóre komorbidit dle Charlsonové Xerostomie – pozdní 0,04 Celková pozdní toxicita 0,005 ASA – skóre komorbidit Hematologická toxicita – akutní < 0,001 Kožní toxicita – pozdní < 0,001 Larynx – pozdní < 0,001 Vstupní PS (performance status) PS (performance status) po léčbě < 0,001 Slizniční toxicita – pozdní 0,009 Kožní toxicita – pozdní 0,05 Nikotinismus v anamnéze Celková pozdní toxicita 0,009 Kouření v době po léčbě Slizniční toxicita – pozdní 0,03
www.onkologiecs.cz 187 / Onkologie. 2025;19(4):182-188 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu vysoká radiační zátěž polykacích struktur včetně konstriktorů pharyngu (středního a dolního) u většiny nemocných z důvodu lokalizace tumoru, a proto nebylo možné posoudit vliv rozdílné zátěže na tyto OaR na rozvoj dysfagie. V souladu s výsledky řady výzkumů (10, 11, 28, 29) byl v našem souboru potvrzen vliv dávkového zatížení příušních žláz na akutní i pozdní poradiační toxicitu (Tab. 1) (Obr. 1, 3). Zaznamenali jsme také signifikantní vliv dávky na podčelistní žlázu na určité typy toxicit (Tab. 1). Zpracovávání široké škály informací o faktorech na straně pacienta, nádorového onemocnění a parametrech provedené léčby zářením jsou předpokladem pro rozvoj spolehlivých NTCP modelů s využitím statistických analýz a nástrojů umělé inteligence. Vývoj modelů tohoto typu je již více let předmětem výzkumu v radiobiologii a souvisejících oborech (10, 14, 15, 17, 29). V našem souboru pacientů bylo analyzováno poměrně velké množství údajů o pacientovi, tumoru i provedené léčbě, a tak i přes limitace dané menší velikostí souboru a retrospektivním sběrem dat přináší tato analýza unikátní informace o faktorech s potenciálním vlivem na rozvoj toxicity. Pro potvrzení zjištěných skutečností by bylo třeba provést zpracování v řádově rozsáhlejším souboru pacientů, u nichž by bylo maximum dat získáváno prospektivně, a to včetně objektivních vyšetřovacích metod a hodnocení vlivu projevů toxicity na kvalitu života. Závěr Statistické analýzy a radiobiologické výpočty s využitím nástrojů umělé inteligence v našem souboru pacientů s karcinomem laryngu léčených definitivní (chemo)radioterapií potvrdily signifikantní vliv charakteristik na straně pacienta, nádorového onemocnění a parametrů ozařovacího plánu na rozvoj různých typů akutní a pozdní toxicity (chemo) radioterapie. Konkrétně byl potvrzen vliv TNM statusu, klinického stadia, komorbidit, klinických parametrů (hladina hemoglobinu, váhový úbytek) a faktorů životního stylu (nikotinismus, ethylismus) na stupeň projevů akutní a pozdní toxicity. Dále byla zaznamenána statisticky signifikantní souvislost dávkového zatížení rizikových struktur vyjádřeného ve formě generalizované ekvivalentní uniformní dávky na rozvoj celkové akutní a pozdní poradiační toxicity i některých konkrétních projevů nežádoucích účinků. Radiobiologické modelování přispívá k hlubšímu pochopení souvislostí vstupních charakteristik a parametrů léčby s nástupem léčebné odpovědi a rozvojem různých typů toxicity léčby zářením. Do budoucna mohou tyto modely přispět k individualizaci léčebného přístupu v onkologii k dosažení maximálního léčebného přínosu za současné minimalizace toxicity a zajištění dobré kvality života pacientů. LITERATURA 1. Joiner MC, van der Kogel A. Basic clinical radiobiology. CRC Press/Taylor & Francis Group; 2019. 2. Šlampa P, et al. Radiační onkologie. Praha: Maxdorf; 2021. 3. King SN, Dunlap NE, Tennant PA, et al. Pathophysiology of Radiation-Induced Dysphagia in Head and Neck Cancer. Dysphagia. 2016;31(3):339-351. 4. Pechačová Z, Lohynská R, Kořínek T, et al. Nežádoucí účinky radioterapie a radiobiologické modelování. Onkologie. 2024;18(2):137-141. 5. Lohynská R, Jirkovská M, Krátká Z. Časový faktor v radikální radioterapii nádorů hlavy a krku. Postgraduální medicína 2020;2:115-120. 6. Lohynská R, Pechačová Z, Mazaná E, et al. Radioterapie a radiosenzitivní syndromy u mutací genů reparace DNA. Klin Onkol. 2022;35(2):119-127. 7. Bentzen SM, Constine LS, Deasy JO, et al. Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC): an introduction to the scientific issues. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S3-9. 8. Marks LB, Yorke ED, Jackson A, et al. Use of normal tissue complication probability models in the clinic. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S10-19. 9. Beetz I, Schilstra C, Burlage FR, et al. Development of NTCP models for head and neck cancer patients treated with three- -dimensional conformal radiotherapy for xerostomia and sticky saliva: the role of dosimetric and clinical factors. Radiother Oncol. 2012;105(1):86-93. 10. Sheikh, K, Lee SH, Cheng Z, et al. Predicting acute radiation induced xerostomia in head and neck Cancer using MR and CT Radiomics of parotid and submandibular glands. Radiation Oncology. 2019;14(1). 11. Gabryś HS, Buettner F, Sterzing F, et al. Design and selection of machine learning methods using radiomics and dosiomics for normal tissue complication probability modeling of xerostomia. Front Oncol. 2018;8:35. 12. Chinnery T, Arifin A, Tay KY, et al. Utilizing Artificial Intelligence for Head and Neck Cancer Outcomes Prediction From Imaging. Canadian Association of Radiologists Journal. 2021;72(1):73-85. 13. Bang C, Bernard G, Le WT, et al. Artificial intelligence to predict outcomes of head and neck radiotherapy. Clin Transl Radiat Oncol. 2023;39:100590. 14. Langendijk JA, Doornaert P, Verdonck-de Leeuw IM, et al. Impact of late treatment-related toxicity on quality of life among patients with head and neck cancer treated with radiotherapy. J Clin Oncol. 2008;26(22):3770-3776. 15. Van den Bosch L, van der Schaaf A, van der Laan HP, et al. Comprehensive toxicity risk profiling in radiation therapy for head and neck cancer: A new concept for individually optimised treatment. Radiother Oncol. 2021;157:147-154. 16. Pechačová Z, Lohynská R, Pála M, et al. Vliv komorbidit a faktorů životního stylu na výsledky léčby u pacientů s karcinomem laryngu – retrospektivní hodnocení vlastního souboru. Onkologie. 2022;16(4):166-172. 17. Pechacova Z, Lohynska R, Pala M, et al. Impact of comorbidity scores and lifestyle factors in curative radiotherapy in laryngeal cancer. Strahlenther Onkol. 2023;199(10): 881-890. 18. Brouwer CL, Steenbakkers RJ, Bourhis J, et al. CT-based delineation of organs at risk in the head and neck region: DAHANCA, EORTC, GORTEC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, NRG Oncology and TROG consensus guidelines. Radiother Oncol. 2015;117(1):83-90. Obr. 5. Vliv váhového úbytku před léčbou (nezhubnul – váhový úbytek pod 2 % hmotnosti, zhubnul – váhový úbytek vyšší než 2 % původní hmotnosti) na rozvoj celkové pozdní toxicity. Pearsonův test – chí kvadrát, p = 0,04
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):182-188 / www.onkologiecs.cz 188 HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných faktorů na rozvoj toxicity radioterapie u pacientů s karcinomem laryngu 19. Gawryszuk A, Bijl HP, Holwerda M, et al. Functional Swallowing Units (FSUs) as organs-at-risk for radiotherapy. PART 2: Advanced delineation guidelines for FSUs. Radiother Oncol. 2019;130:68-74. doi: 10.1016/j.radonc.2018.09.022. Epub 2018 Dec 11. PMID: 30551889. 20. Van Rossum G. Python tutorial, Technical Report CSR9526. Amsterdam: Centrum voor Wiskunde en Informatica (CWI); May 1995. 21. Lyman JT. Complication probability as assessed from dose-volume histograms. Radiation Research Supplement. 1985;104:S13-S9. 22. Kutcher GJ, Burman C, Brewster L, et al. Histogram reduction method for calculating complication probabilities for three-dimensional treatment planning evaluations. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21:137-146. 23. Lohynska R, Jirkovska M, Malinova B, et al. Tumour volume and radiotherapy prolongation in locally advanced head and neck cancer patients treated with radical IMRT. Olomouc: Biomed Pap Med Fac Univ Palacky. 2022;166(4):405-411. 24. Pratson CL, Larkins MC, Karimian BH, et al. The Impact of Smoking, Alcohol Use, Recurrent Disease, and Age on the Development of Neck Fibrosis in Head and Neck Cancer Patients Following Radiation Therapy. Front Oncol. 2021;11:707418. 25. Wopken K, Bijl HP, Langendijk JA. Prognostic factors for tube feeding dependence after curative (chemo-) radiation in head and neck cancer: A systematic review of literature. Radiother Oncol. 2018;126(1):56-67. 26. Willemsen ACH, Kok A, van Kuijk SMJ, et al. Prediction model for tube feeding dependency during chemoradiotherapy for at least four weeks in head and neck cancer patients: A tool for prophylactic gastrostomy decision making. Clin Nutr. 2020;39(8):2600-2608. 27. Rancati T, Fiorino C. Modelling radiotherapy side effects: practical applications for planning optimisation. Boca Raton, CRC Press/Taylor & Francis Group; 2019. 28. Van Luick P, Pringle S, Deasy JO, et al. Sparing the region of the salivary gland containing stem cells preserves saliva production after radiotherapy for head nad neck cancer. Sci Transl Med. 2015;7:305ra147. 29. Bang C, Bernard G, Le WT, et al. Artificial intelligence to predict outcomes of head and neck radiotherapy. Clin Transl Radiat Oncol. 2023;39:100590.TROG consensus guidelines. Radiother Oncol. 2015;117(1):83-90. Super, už mám předplaceno. A dostala jsem navíc: 5× časopis Onkologie tematická supplementa přístup do archivu on -line článků ale kde a jak? ČASOPIS Onkologie OBJEDNÁVEJTE: www.onkologiecs.cz predplatne@solen.cz * platí pro kongresy uvedené v seznamu CENA PŘEDPLATNÉHO 20% SLEVA NA ROK 2026 Pouze při objednání do 15. 12. 2025 1 400 Kč 1 120 Kč
www.onkologiecs.cz 189 / Onkologie. 2025;19(4):189-193 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných výživových parametrů u pacientů s nádory jícnu a gastroezofageální junkce Vliv vybraných výživových parametrů u pacientů s nádory jícnu a gastroezofageální junkce Karolína Votavová, Zdeňka Pechačová, Radka Lohynská, Tereza Drbohlavová, Miloslav Pála Ústav radiační onkologie FNB a 1. LF UK, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha Zhoubné nádory jícnu a gastroezofageální junkce se řadí mezi nádory s nepříznivou prognózou. Dlouhodobě je pozorován růst incidence, zejména adenokarcinomů, přičemž mortalita spíše stagnuje. Pětileté přežití se bez ohledu na stadium onemocnění pohybuje jen okolo 20 %. V letech 2009 až 2018 bylo v Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka léčeno radioterapií celkem 138 pacientů se zhoubným nádorem jícnu nebo gastroezofageální junkce. U těchto pacientů byl retrospektivně analyzován vliv jednotlivých faktorů na celkové přežití. Nejvýznamnějšími faktory ovlivňující celkové přežití se prokázaly být sarkopenie a hypalbuminemie. Součástí komplexní péče o pacienty se zhoubnými nádory jícnu by proto mělo být správné vyhodnocení nutričního stavu a adekvátní nutriční péče. Klíčová slova: zhoubné nádory jícnu, sarkopenie, albumin, hypalbuminemie, skeletal muscle index (SMI). Impact of selected nutritional factors on patients with esophageal and gastroesophageal junction cancers Malignant tumors of the esophagus and gastroesophageal junction are among the cancers with a poor prognosis. A long-term increase in incidence has been observed, particularly in adenocarcinomas, while mortality has remained relatively stable. The five-year survival rate, regardless of diseases stage, is only around 20 % (1). Between 2009 and 2018, a total of 138 patients with malignant tumors of the esophagus or gastroesophageal junction were treated at the Department of Radiation Oncology, Bulovka University Hospital. In these patients, the influence of individual factors on survival was retrospectively analyzed. Sarcopenia and hypoalbuminemia were shown to be the most significant factors affecting overall survival. Therefore, proper evaluation of nutritional status and appropriate nutritional care should be part of comprehensive care for patients with malignant esophageal tumors. Key words: malignant esophageal tumors, sarcopenia, albumin, hypalbuminemia, skeletal muscle index (SMI). Úvod Zhoubné nádory jícnu a gastroezofageální junkce se s incidencí 8 na 100 tisíc obyvatel a mortalitou 5 na 100 tisíc obyvatel řadí mezi nádory s nepříznivou prognózou. Dlouhodobě je pozorován růst incidence, zejména adenokarcinomů, přičemž mortalita spíše stagnuje. Pětileté přežití se bez ohledu na stadium onemocnění pohybuje pouze okolo 20 procent (1). Zhoubné nádory jícnu a gastroezofageální junkce (GEJ) se histologicky dělí nejčastěji na skvamocelulární karcinomy, vyskytující se v horních 2/3 jícnu a adenokarcinomy, vyskytující se spíše v distální 1/3 jícnu a GEJ. Etiopatogeneze obou typů nádorů se liší, u skvamocelulárních nádorů se na vzniku nejvíce podílí kouření a abúzus alkoholu, u adenokarciDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2025;19(4):189-193 https://doi.org/10.36290/xon.2025.035 Článek přijat redakcí: 14. 7. 2025 Článek přijat k tisku: 28. 7. 2025 MUDr. Karolína Votavová karolina.votavova@bulovka.cz
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):189-193 / www.onkologiecs.cz 190 HLAVNÍ TÉMA Vliv vybraných výživových parametrů u pacientů s nádory jícnu a gastroezofageální junkce nomů je nejrizikovějším faktorem gastroezofageální reflux a obezita. Celosvětově je nejvyšší incidence nádorů jícnu v Asii. Nejčastějším klinickým projevem je dysfagie a hubnutí. V diagnostice má zásadní význam endokospie a CT nebo PET/CT vyšetření. Léčba časných stadií je obvykle endoskopická nebo chirurgická, u pokročilých stadií multimodální kombinace chemoterapie, radioterapie a chirurgie. U lokalizace tumoru v krčním jícnu je preferována definitivní chemoradioterapie před operačním řešením. Pacienti s nádorem jícnu jsou zatíženi řadou symptomů z důvodu přítomnosti tumoru (dysfagie, bolesti, váhový úbytek a další), které mohou být dále ovlivněny náročnou multimodální onkologickou léčbou. U většiny pacientů s tímto onemocněním tedy dochází ke zhoršení výživy, což má vliv na kvalitu života pacientů i na léčebné výsledky. Správné vyhodnocení nutričního stavu a aktivní podpora výživy jsou nedílnou součástí péče o pacienty s nádory jícnu. Soubor pacientů a metody V letech 2009 až 2018 bylo v Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka léčeno radioterapií celkem 138 pacientů se zhoubným nádorem jícnu nebo gastroezofageální junkce. Charakteristiky souborů pacientů shrnuje tabulka 1. U těchto pacientů byl retrospektivně analyzován vliv více faktorů na celkové přežití. Data byla analyzována statistickým softwarem SPSS verze 28, p-hodnoty menší než 0,05 byly považovány za statisticky signifikantní. Univariační analýzy byly provedeny pomocí Kaplan-Meierovy metody a hodnocení rozdílů mezi skupinami bylo provedeno pomocí log-rank testu. Pro vyhodnocení vlivu faktorů na riziko úmrtí nebo recidivy byly provedeny univariační Coxovy regresní analýzy proporcionálních rizik. Multivariační analýza sledovaných cílů a prognostických faktorů byla provedena pomocí Coxova regresního modelu proporcionálních rizik. Výživové parametry Nutriční stav pacientů je klíčovým faktorem ovlivňujícím průběh i výsledky léčby. Hodnocení nutričního stavu může být provedeno pomocí několika parametrů, které poskytují různé úrovně informace o tělesném složení, metabolickém stavu a míře zánětlivé odpovědi. Jedním z nejpoužívanějších základních ukazatelů je Body mass index (BMI), který se vypočítá jako poměr tělesné hmotnosti k druhé mocnině tělesné výšky (kg/m²). Přestože je výpočet BMI jednoduchý a rychlý, jeho vypovídací hodnota může být u onkologických pacientů značně omezená. BMI totiž nerozlišuje mezi tukovou a svalovou hmotou a může maskovat přítomnost sarkopenické obezity – stavu, kdy pacient vypadá nutričně normálně, ale má významný úbytek aktivní svalové hmoty. Pro přesnější zhodnocení výživy je vhodné sledovat také biochemické parametry, především sérový albumin, který slouží jako indikátor dlouhodobějšího nutričního a zánětlivého stavu. Nízké hodnoty albuminu jsou spojeny s vyšším rizikem komplikací, horší odpovědí na léčbu a kratším přežitím, i když mohou být ovlivněny i jinými faktory, například akutním zánětem nebo jaterní dysfunkcí. Za metodu s největší výpovědní hodnotou se v posledních letech považuje analýza tělesného složení, zejména kvantifikace svalové hmoty. Ta může být měřena například pomocí CT nebo MRI vyšetření (např. výpočtem Skeletal Muscle Indexu na úrovni L3 obratle), bioimpedanční analýzou (BIA) či pomocí ultrazvuku. Úbytek svalové hmoty (sarkopenie) je častým a často podhodnocovaným nálezem u onkologických pacientů a je silně asociován s horší prognózou, sníženou tolerancí k terapii a vyšší mortalitou. Komplexní hodnocení nutričního stavu by tedy mělo zahrnovat více parametrů současně – kombinaci klinických, biochemických a zobrazovacích ukazatelů – a mělo by být prováděno pravidelně během celého léčebného procesu. Albumin Albumin je sérová bílkovina, která je často využívána k hodnocení nutričního stavu. Vliv hypalbuminemie a nutričního stavu na celkové přežití byl prokázán několika studiemi (2, 3). V našem souboru byla vstupní hladina albuminu hodnocena celkem u 114 pacientů, hodnota pod 35 g/l byla stanovena jako hypalbuminemie (Tab. 2). Nízká hladina albuminu byla již vstupně přítomna u 38 pacientů, z toho 26 (68 %) pacientů mělo normální nebo vyšší BMI. Statistická analýza prokázala signifikantní vliv hypalbuminemie na celkové přežití (Graf 1). Body mass index (BMI) Index tělesné hmotnosti je často využívaným ukazatelem nutričního stavu jedince. Vypočítává se jako tělesná hmota v kilogramech dělená druhou mocninou výšky v metrech. Normální rozmezí je definováno mezi hodnotami 18,5–25. Výhodou je velmi rychlý výpočet na základě údajů o výšce a hmotnosti, nevýhodou je, že nezohledňuje tělesnou kompozici a často neodpovídá skutečnému výživovému stavu jedince (8). V našem souboru bylo vstupně nízké BMI pouze u 16% pacientů, ale sarkopenie byla přítomná u 58 % pacientů (Tab. 3). Tab. 1. Charakteristika souboru pacientů Soubor pacientů Počet pacientů 138 Věk v době diagnózy (průměr; rozsah) 64; 41–89 Pohlaví (muži/ženy) 106/32 Histologie Skvamocelulární karcinom Adenokarcinom Jiné 99 (72 %) 32 (23 %) 7 (5 %) Klinické stadium I II III IV Neznámé 9 (6 %) 26 (19 %) 57 (41 %) 13 (9 %) 33 (25 %) Sledování Doba sledování v měsících (průměr; rozmezí) 23; 1–154 Tab. 2. Hodnocení albuminu v souboru pacientů Počet pacientů 114 Albumin pod 35 g/l 38 (33 %) Albumin nad 35 g/l 76 (67 %) Tab. 3. Hodnocení sarkopenie dle SMI a BMI v souboru pacientů Počet pacientů 138 Sarkopenie (dle SMI) přítomná v normě neznámá 80 (58 %) 49 (29 %) 9 (13 %) BMI index nízký (pod 18,5) v normě (18,5–24,9) vysoký (nad 25) neznámý 16 (12 %) 70 (51 %) 34 (24 %) 18 (13 %)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=