www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 21 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Plazmocelulární malignity (mnohočetný myelom, solitární plazmocytom a plazmocelulární leukemie), přehled klinických příznaků, diagnostických kritérií a léčby Intenzita léčby se vždymusí přizpůsobit toleranci pacienta a jeho komorbiditám, upacientů vdobrémklinickémstavupodávámeobvykle trojkombinace léků s odlišným mechanismem účinnosti, pacientůms nižší tolerancí zátěže pak jendvojkombinace. S příchodemdaratumumabu se začaly testovat čtyřkombinace, obsahující daratumumab, další dva protimyelomové léky a glukokortikoid, obvykle dexametazon. Tento text je zaměřen dominantně na diagnostiku této nemoci, a tak zájemce o podrobné informace, jaké léky jsou považovány za optimální v roce 2022, odkazujeme na citované publikace. Léky dostupné v roce 2022 shrnuje tabulka 2.5. Součástí jsou vždy glukokortikoidy, které mají potenciál ničit myelomové buňky podobně jako u jinýchmaligních lymfoproliferativních chorob (103). Uměním specialisty na léčbu MM je tyto léky vyskládat do kombinací tak, aby dosáhl co nejdelšího potlačení nemoci s co nejmenšími nežádoucími účinky a aby se nedostal konfliktu se zástupci plátce zdravotní péče (revizními lékaři). Proto musí pečlivě sledovat měnící se předpisy SÚKLu a informace pojišťoven o úhradách léčiv, které se mění někdy i vícekrát v průběhu roku, a tak se měTabulka 2.3 International Myeloma Working Group diagnostická kritéria pro MM a další plazmocytární choroby publikovaná v roce 2014 (87, a 88) Porucha či choroba Definice Non-IgM MUGS Musí být splněna všechna tři kritéria: monoklonální imunoglobulin/S (non-IgM typ) <30g/l počet klonální plazmatických buněk je v kostní dřeni <10%* absence poškození typu hyperkalcemie, renální insuficience, anémie, kostních ložisek (CRAB), která by mohla vzniknout vlivem plazmocelulární proliferace Doutnající MM (Smoldering MM) Musí být naplněna obě kritéria: monoklonální imunoglobulin/S (IgG nebo IgA) ≥30g/l, nebo v moči je přítomný monoklonální imunoglobulin ≥500mg/24h a/nebo počet klonálních plazmocytů v kostní dřeni je v rozmezí 10–60% absence projevů definujících myelom a absence depozit amyloidu Mnohočetný myelom (Multiple myeloma) Obě kritéria je nutno splnit počet klonální plazmocytů v kostní dřeni ≥10% nebo z biopsie je prokázán kostní nebo extramedulární plazmocytom musí být přítomen jeden či více projevů definujících myelom Průkaz poškození orgánů, které mohla způsobit přítomná plazmocelulární proliferace, speciálně: a) hyperkalcemie: kalcium/S >0,25mmol/l nad horní fyziologickou hranicí, tedy >2,75nmol/1 b) renální insuficience s kreatininovou clearancí <40ml/minutu nebo sérový kreatinin >177 nmol/l (>2mg/dl) c) anémie: koncentrace hemoglobinu snížená >20g/l pod dolní limit nebo hodnota hemoglobinu <100g/l d) kostní ložiska: jedno nebo více osteolytických ložisek na rentgenových snímcích skeletu, nebo při CT zobrazení, případně FDG-PET/CT zobrazení Anebo je alespoň jedna z následujících známek časného myelomu: a) počet plazmocytů v kostní dřeni ≥ 60 % b) p oměr volných lehkých řetězců (involved : uninvolved FLC) ≥100, přičemž koncentrace (involved free light chain) musí být ≥100mg/l) c) >1 fokální ložisko na MR zobrazení ale nejméně o velikosti 5mm MGUS typu IgM (IgM Monoclonal gammopathy of undetermined significance (IgM MGUS) Musí být splněna všechna tři kritéria: monoklonální imunoglobulin typu IgM (M-IgM) <30g/l lymfoplazmocytární infiltrace kostní dřeně je <10% /dle Mayo Clinic anebo není přítomna lymfoplazmocytární infiltrace kostní dřeně bez početního kritéria není anémie, nejsou B-symptomy (systémová zánětlivá reakce, není hyperviskozita, lymfadenopatie, nebo hepatosplenomegalie, která by mohla být způsobena lymfoproliferativním onemocněním MGUS z lehkých řetězců (MGUS-FLC) (Light chain MGUS) Musí být splněna tato kritéria: abnormální poměr FLC (<0,26 nebo >1,65) zvýšená hladina klonálního lehkého řetězce (involved light chain), tedy zvýšená hodnota kappa FLC u pacientů s FLC poměrem >1,65 anebo zvýšená koncentrace lambda FLC u pacientů s poměrem FLC <0,26 není prokazatelný těžký řetězec monoklonálního imunoglobulinu při provedení imunofixační elektroforézy není přítomno žádná orgánové poškození, které by bylo možné přisoudit plazmocytární proliferaci a volným lehkým řetězcům počet klonálních plazmocytů v kostní dřeni <10%, monoklonální imunoglobulin v moči <500mg/24h Solitární plazmocytom Musí být splněna všechna 4 kritéria: biopticky prokázáno solitární ložisko v kosti či v měkkých tkáních, v němž jsou prokazatelně přítomny klonální plazmatické buňky normální nález v kostní dřeni bez přítomnosti klonálních plazmatických buněk normální zobrazení skeletu s normálním obrazem páteře a pánve při MR případně CT zobrazení, vyjma solitárního ložiska plazmocytom absence orgánového poškození, jako je hyperkalcemie, renální insuficience, anémie či jiná kostní ložiska (CRAB), které by mohlo být přisouzeno lymfoplazmocytární či plazmocytární proliferaci Solitární plazmocytom s minimálním postižením kostní dřeně Musí být naplněna všechna 4 kritéria: biopticky prokázané solitární ložisko v kosti nebo v měkkých tkáních s průkazem přítomnosti klonálních plazmatických buněk, počet klonálních plazmocytů v kostní dřeni je <10% normální nález při rentgenovém vyšetření celého skeletu doplněného o MR anebo CT zobrazení páteře a pánve (vyjma primárního solitárního ložiska) absence orgánového poškození, jako je hyperkalcemie, renální insuficience, anémie či jiná kostní ložiska (CRAB), které by mohlo být přisouzeno lymfoplazmocytární či plazmocytární proliferaci Plazmocelulární leukemie Do roku 2021 platila definice vyžadující průkaz plazmocytů v periferní krvi v počtu >20%, V roce 2021 byla ustanovena nová kritéria plazmocelulární leukemie. Pro stanovení diagnózy plazmocelulární leukemie je dostačujících 5% a více plazmocytů v periferní krvi
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=