ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 28 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Plazmocelulární malignity (mnohočetný myelom, solitární plazmocytom a plazmocelulární leukemie), přehled klinických příznaků, diagnostických kritérií a léčby Tsang uvádí 100% lokální kontrolu dosaženou radioterapií u SP do průměru 5 cm ve srovnání s pouze 38% úspěšné léčbě SBP při průměru >5 cm. Zda ložiska SBP nad 5 cm průměru vyžadují vyšší dávku radiace nebo kombinovanou léčbu zatím nebylo ujasněno v rámci klinických studií (177). Proto u pacientů se SP výrazně přesahujícími průměr 5 cm je na zvážení kombinace systémové léčby a radioterapie (178, 179). V případech patologických fraktur, neurologických komplikací anebo ložisek způsobujících nestabilitu kosti, je na zvážení operační léčba. V případě velkých ložisek je také možné operační řešení a dozáření reziduí po operaci. V roce 2022 stále nejsou dostatečná data o adjuvantní léčbě chemoterapií. Adjuvantní chemoterapii ale lze zvážit u pacientů s perzistující nemocí prokázanoumetodou FDG-PET/ CT po iniciální radioterapii (177–181). Na problémy rozlišení MM a solitárního plazmocytomu upozornil v popise případu Hrabovský, který popsal jednotku mezi SP a MM – vícečetný solitární plazmocytom (182). Podobně jakomezi MGUS a MM je kontinuální přechod, tak kontinuální přechod je i mezi SBP a MM (183). 10 Plazmocelulární leukemie, (kód MKN-10: C901) 10.1 Měnící se kritéria plazmocelulární leukemie Plazmocelulární leukemie (PCL) je vzácná, obvykle velmi agresivní plazmocelulární neoplazie, která se vyvine u velmi malého počtu pacientů s MM (0,5–4%). Původní diagnostická kritéria obsahovala požadavek 20% patologických buněk v periferní krvi a více než 2×109/l cirkulujících plazmatických buněk. Takto ji definoval v roce 1974 Robert Kyle (184). Studie posledních let ukázaly, že pacienti s počtem cirkulujících plazmatických buněk ≥ 5% mají podobně nepříznivou prognózu (185, 186), a proto z Mayo Clinic vyšel návrh na změnu kritérií na počet klonálních plazmocytů ≥ 5% v periferní krvi (186), protože původní 20% IMWG kritéria mohou podhodnotit počet pacientů. Předposlední publikace IMWG na toto téma je z roku 2013 a tato publikace uvádí 20% plazmocytů v periferii (187). Nová kritéria IMWG spatřila světlo světa až v prosinci roku 2021. Tato kritéria IMWG 2021 již akceptují navrhovanou hranici ≥ 5% cirkulujících plazmocytů v periferní krvi (188). 10.2 Primární a sekundární plazmocelulární leukemie PCL je dále klasifikována na: sekundární – vyvine se z dříve diagnostikovaného MM, primární, pokud je diagnostikována u pacienta bez dalších známek MM. Primární PCL se často manifestuje závažnou cytopenií a organomegalií. A někdy může postihovat i CNS a je spojena s nepříznivější prognózou než mají pacienti s MM (189–193). 10.3 Léčba plazmocelulární leukemie V těchto případech se proto doporučuje intenzivní léčba a zařazení vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací do léčebného plánu. Pro léčbu PLC se používají stejné léky jako pro MM (189, 194), ale je snaha o maximálně intenzivní léčbu od počátku. Daratumumab se osvědčil i v této indikaci, při použití daratumumabu v kombinaci přesahuje počet léčebných odpovědí 60% (195, 196). Délka přežití pacientů s PCL je krátká. Před zavedením nových léků byl medián OS jen 4–6 měsíců (197). Nicméně nové léčebné postupy včetně transplantace kostní dřeně zlepšily přežití jen mírně, po 4 letech přežívá pouze 28% pacientů. Nověji je délka přežití definována cytogenetickými nálezy a kolísá mezi 51 a 19 měsíci (198). Pacienti s PCL mohou mít pro mnohočetný myelom nezvyklé komplikace, jako je srdeční selhání způsobené tvorbou arteriovenózních zkratů (199). 10.4 Počet pacientů s plazmocelulární leukemií v ČR V roce 2019 byla prezentovaná první studie poskytující informace o epidemiologii PCL v české populaci využívající Národní onkologický registr (NOR) jako základní zdroj populačního hodnocení epidemiologie PCL. Výsledky: dle dat NOR je v období 2000– 2015 každoročně průměrně diagnostikováno šest nových případů PCL a z důvodu PCL dochází ke čtyřem úmrtím ročně. Incidence PCL v České republice je v tomto období 0,57 případu na milion obyvatel. U většiny zaznamenaných případů PCL jde pravděpodobně o primární PCL, protože sekundární PCL, která je relapsem dříve zaznamenaného myelomu, není obvykle v datech NOR kódována jako samostatná diagnóza (200). Domníváme se, že skutečná incidence plazmocelulární leukemie může být o něco vyšší, protože když si lékař nevzpomene, že dg této jednotky je C901 tak do dokumentace napíše dg C900, protože ta je častější, a tak si ji lépe pamatuje. Proto také se vyšel článek o této nemoci s názvemPlazmocelulární leukemie – zapomenutá nemoc pojednávající o problémech se stanovením této diagnózy (192). 11 Závěr Maligní plazmocelulární malignity se tedy klasicky dělí na tři jednotky, nejčastější jemnoTabulka 2.6 Prognostické faktory spojené se solitárnímplazmocytomemdle European Expert Panel (175) Rizikové faktory Délka bezpříznakového přežití (Progression free survival) V době stanovení diagnózy SP SBP vs. EMP Vyšší riziko progrese do MM pro SBP pacienty (progrese 65–84% do 10 let) ve srovnání s EMP pacienty (25–35% do 10 let) Flowcytometrický průkaz minimální kostní plazmocytózy Minimální klonální plazmocytóza je spojena s kratším PFS ve srovnání s její absencí Morfologický imunohistochemický průkaz minimální kostní plazmocytózy Asi 70% pacientů s minimální klonální kostní plazmocytózou progreduje do MM s mediánem intervalu do progrese 26 měsíců Poměr FLC v séru Abnormální FLC poměr je spojen s vyšším rizikem progrese do MM ve srovnání s normálním poměrem o (44 vs. 26% za 5 let a 51 vs. 32% za 10 let) Histologické abnormality Případně morfologické a cytogenetické změny plazmocytů v kostní dřeni mají nepříznivý prognostický význam Při sledování po léčbě SP Perzistence M-Ig po léčbě 9% progresí u pacientů s vymizení M-Ig po léčbě SP vs. 71% progresí u pacientů s perzistujícímM-Ig po léčbě SP
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=