ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 36 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Monoklonální gamapatie nejistého významu a monoklonální gamapatie klinického významu diagnostikován MM, primární systémová AL-amyloidóza nebo MW. Pouze u zlomku, obvykle do 5% osob s přítomností M-Ig, jsou diagnostikována jiná lymfoproliferativní onemocnění obvykle vycházející z B lymfocytární linie (1, 14, 15). 2.4 MGUS typu IgM a non-IgM MGUS je zatím kategorizován jako jedna diagnóza. Z pohledu praxe a možného další vývoje je vhodné odlišovat dva typy: MGUS lymfoplazmocytární (IgM-MGUS) a MGUS plazmocytární neboli non-IgM MGUS. Přibližně 15–20% ze všech monoklonálních gamapatií tvoří MGUS typu IgM a ten má v kostní dřeni odpovídající lymfoplazmocytární populaci buněk. U části z těchto osob dojde časem k transformaci do MW či jiné lymfoproliferace. U osob s M-IgM je třeba se při sledování zaměřit na jiné klinické projevy, než jsou osteolytická ložiska, protože vznik osteolytických ložisek u symptomatické MW či jiné lymfoproliferace je sice možný, ale spíše výjimečný. Monoklonální IgMnemusí provázet pouze MW, ale občas provází lymfomy marginální zóny anebo u chronickou lymfatickou leukemii (CLL). U difuzního velkobuněčného lymfomu (DLBCL) byla při provádění skríninku M-IgM zjištěna jeho přítomnost dokonce u 12% pacientů. V menším zastoupení bývá M-IgM nalézán také u dalších lymfoproliferací, jako je lymfom z plášťových buněk (mantle cell lymphoma) a dalších. A často má přítomnost M-IgM u těchto lymfoproliferací negativní prognostický význam (17). Tato fakta o přítomnosti M-IgM u nehodgkinských lymfomů uvádíme proto, že na jejich přítomnost je nutno myslet u každého pacienta s novým průkazem M-IgM, a tedy i tímto cílem zaměřit vyšetření. Proto u každého pacienta s IgM gamapatií je třeba provést skrínink uvedených maligních lymfoproliferací (17). Větší skupinu tvoří non-IgMmonoklonální gamapatie s přítomností monoklonálního imunoglobulinu typu IgG, IgA, nebo pouze lehkých řetězců a zcela výjimečně typu IgD nebo IgE. Non-IgM typy monoklonálních imunoglobulinů jsou tvořeny plazmocyty a mají potenciál transformovat se domnohočetného myelomu (1). 2.5 Monoklonální gamapatie tvořená pouze lehkými řetězci Klasická definice MGUS od Roberta Kyleho vycházela z metody elektroforetického průkazu monoklonálního imunoglobulinu, tedy kompletní molekuly monoklonálního imunoglobulinu (8, 9). Zavedenímmetody stanovení volných lehkých řetězců (free light chain – FLC) kappa a lambda vznikla nová jednotka, takzvaná MGUS, z volných lehkých řetězců imunoglobulinů neboli free light chain MGUS čili FLC-MGUS. Je definován následovně: abnormální poměr volných lehkých řetězců kappa a lambda v séru, zvýšení koncentrace převažujícího lehkého řetězce nad normu, nepřítomnost monoklonálního těžkého řetězce. Prevalence FLC-MGUS u osob starších 50 let je 0,8%. Riziko transformace do maligní nemoci bylo 0,4–0,6%/rok. Z hlediska transformace v MM je prognóza osob s FLCMGUS příznivá, z hlediska funkce ledvin je jejich prognóza naopak nepříznivá. Poškození ledvin v nějaké formě bylo přítomno nebo se objevilo při sledování u 23% z nich. Osoby s FLC-MGUS tvoří 19% součtu MGUS s kompletní molekulou M-Ig + FLCMGUS, podobné procentové zastoupení mají i pacienti s light chain MM (16). Při dostatečně intenzivní tvorbě klonálních lehkých řetězců kappa nebo lambda naplní alespoň část vyšetřovaných osob s FLCMGUS kritéria jednotky zvané idiopatická Bence-Jonesova proteinurie. Ta je definována elektroforetickým průkazem jejich přítomnost v moči a denzitometrickým kvantitativním stanovením alespoň půl gramu volných lehkých řetězců kappa nebo lambda (neboli Bence-Jonesovy bílkoviny) ve vzorku moči za 24 hodin (18). Poměr osob se zvýšeným kreatininem mezi pacienty s Bence-Jonesovou proteinurií a klasickým MGUS byl 43% versus 18%. Také anémie byla častější u pacientů s BenceJonesovou proteinurií (42%) oproti 16% u pacientů s klasickým MGUS (18). Promonoklonální gamapatii typu lehkých řetězců není stanoven prognostický index. Pokud je však poměr volných lehkých řetězců kappa/lambda vyšší než 100 či menší než 0,01, považuje se za vysoké riziko časné maligní transformace a nově je takto definován early multiple myeloma neboli časný myelom, kdy je již možné zahájit léčbu, pokud to ošetřující lékař uzná za vhodné. Samotné naplnění tohoto indexu nepovažujeme za jasnou indikaci k léčbě, vždy přihlížíme k dynamice vývoje těchto hodnot. U některých pacientů s uvedenými hodnotami je evidentní kontinuální nárůst parametrů aktivity nemoci, a proto u nich zahájíme léčbu, zatímco u jiných je sice koncentrace klonálního volného řetězce (involved FLC) vysoká, ale hodnoty jsou v průběhu času stejné, dále se nezvyšují. Tyto pacienty spíše sledujeme a zahájení léčby odkládáme do jasných známek progrese. Dalšími nepříznivými faktory pro FLCMGUS je snížená koncentrace polyklonálních imunoglobulinů (imunoparéza) amasivní nález volných lehkých řetězců v moči za 24 hodin. 2.6 Osoby se zvýšeným rizikem výskytu MGUS Zvýšený výskyt MGUS, 2× až 3× oproti průměrné populaci, byl zjištěn u těch osob, které měly v první příbuzenecké linii někoho s MM či MGUS. Dále vyšší riziko bylo u osob pracujících s pesticidy. Zvýšené riziko bylo zjištěno také u osob, které mají či měly některou z autoimunitních chorob, například perniciózní anémii, ale také revmatoidní artritidu či Sjögrenův syndrom (19–23). 2.7 Diagnostická kritéria MGUS typu IgG a vzácněji IgA a FLC-MGUS je nutno odlišit od mnohočetného myelomu dle přijatých kritérií. Uvádíme zde kritéria z roku 2010, která byla vytvořena pod vedením Roberta Kyleho, který celý svůj život zasvětil studiu monoklonálních gamapatií a zavedl termín MGUS. Publikování nových kritérií je oblíbeným tématem, a tak lze najít i později publikovaná kritéria s menšími obměnami. Pro náš článek jsme záměrně vybrali právě kritéria, na jejichž tvorbě se podílel Robert Kyle a skupina International MyelomaWorking Group – IMWG. Kritéria všechmonoklonálních gamapatií z roku 2010 shrnují tabulky 3.2a, 3.2b a 3.2c (24, 25). Zásadní parametr kritérií IMWG je počet plazmatických buněk. Rajkumar ve svých kritériích z roku 2014 uvádí: za vhodné je pova-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=