ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 38 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Monoklonální gamapatie nejistého významu a monoklonální gamapatie klinického významu žováno stanovení počtu plazmocytů pomocí trepanobiopsie, s histologickým hodnocením válečku kostní dřeně a cytologickým hodnocením aspirátu. V případě rozdílného počtu plazmocytů v cytologickém a histologickém hodnocení se používá ten výsledek, který obsahuje vyšší počet plazmocytů. Ze zkušenosti víme, že v aspirátu kostní dřeně je díky naředění aspirované kostní dřeně periferní krví a díky nerovnoměrnému rozložení plazmocytů v kostní dřeni vždy menší počet plazmocytů, než nalezne patolog v histologickémhodnocení válečku kostní dřeně. Takže občas cytologie odpovídá MGUS, ale histologie kostní dřeně již splňuje kritéria MM. Tím chceme jen zdůraznit nutnost komplexního pohledu a neulpívání na výsledcích dílčích vyšetření a také určitou formálnost uvedené 10% hranice. Pokud chceme v proudu času zjistit poslední platná kritéria, je to možné po zadání hesel International Myeloma Working Group – IMWG, anebo hesla European Myeloma Network – EMN. V poslední době je publikační aktivita European Myeloma Network výraznější než IMWG a publikuje doporučení pro vše, co souvisí s gamapatiemi, jednou z posledních je doporučení pro očkování pacientů s monoklonálními gamapatiemi (26). 2.8 Jiné lymfoproliferace provázené přítomností monoklonálního imunoglobulinu Přítomnost monoklonální gamapatie je často popisována u lymfoproliferativních chorob vycházejících z B-linie (17, 25, 27). Nejčastěji je M-Ig přítomen u těchto lymfoproliferací: chronická lymfatická leukemie (CLL), lymfom marginální zóny, folikulární lymfom, lymfom z plášťových buněk (mantle cell lymphoma), difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL), ale také angioimunoblastický T-buněčný lymfom. V těchto případech však bývá monoklonální imunoglobulin nejčastěji typu M-IgM. Pouze u angioimunoblastického T-buněčného lymfomu bývají i vyšší koncentrace polyklonálních imunoglobulinů typu IgG (17, 27). Chceme upozornit na relativně častější souběh MM a CLL. Občas jsme se setkali s pacienty sledovanými s asymptomatickou či symptomatickou formu CLL, kteří byli léčeni pro bolesti zad analgetiky a relativně opožděně byla prokázána souběžná přítomnost mnohočetného myelomu s mnohočetnými osteolytickými ložisky. U pacientů s CLL mohou být přítomné klonální volné lehké řetězce kappa nebo lambda a mohou být příčinou anurie po nitrožilním podání kontrastní látky například při nitrožilní urografii. U pacientů s CLL se jejich přítomnost nepředpokládá a obvykle se nevyšetřuje. Přítomnost volných lehkých řetězců u CLL byla v několika publikacích shledána za nepříznivé prognostické znamení. V popsaném případě pacientky s CLL, která měla vyšší koncentraci jednoho typu FLC, jak se později zjistilo, vedlo podání kontrastní látky k anurii. Kontrastní jodová látka zřejmě přispěla k vysrážení FLC v tubulech a tedy ke vzniku odlitkové nefropatie (cast nephropathy), což způsobilo akutní anurii (28). Obecně však platí, že u nízce agresivních lymfoproliferací bývá výskyt monoklonálního imunoglobulinu častější, než je tomu u velmi agresivních lymfoproliferací. Pokud pacientovi s nějakou lymfoproliferací chcete podat kontrastní jodovou látku, neuškodí mít ověřeno, že nemá patologické hodnoty a poměr FLC. 2.9 Častější přítomnost monoklonálního imunoglobulinu u některých chorob Zvýšená prevalence M-Ig bez jasné evidence jeho patologické role byla popsána u chorob pojiva (revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom), systémový lupus erythematodes, skleredém, polymyositis a u Bechtěrevovy nemoci. Dále se popisuje zvýšená prevalence monoklonální gamapatie u pacientů s hepatitidou C a smíšenou kryoglobulinemií (29, 30). 2.10 Riziko transformace MGUS v mnohočetný myelom Osoby s MGUS typu IgG a IgAmají zvýšené riziko vzniku mnohočetného myelomu oproti průměrné populaci. V případě MGUS typu IgM zase zvýšené riziko vzniku Waldenströmovy makroglobulinemie a výjimečně jiných typů lymfoproliferativních chorob. Kumulativní riziko progrese do MM či jiné maligní lymfoproliferace se samozřejmě bude v každém sledovaném souboru lišit. Kyle v roce 2002 popsal 10% transformací v průběhu 10 let, 21% transformací v průběhu 20 let a 26% transformací v průběhu 25 let (15). Celkové riziko progrese a transformace v maligní onemocnění vychází na 1% ročně (31, 32). Další analýza souboru z Mayo Clinic uvádí 17% transformací v průběhu 10 let, 34% transformací v průběhu 20 let a 39% transformací v průběhu 25 let. Jedinci s MGUS typu IgA a IgM mají vyšší riziko progrese než jedinci s monoklonálním imunoglobulinem typu IgG (15, 31–34). Studie také potvrdily asociaci mezi výškou koncentrace M-Ig a rizikem transformace. Relativní riziko transformace po 10 letech bylo: 6% při koncentraci M-Ig do 5g/l 7 % při koncentraci M-Ig v intervalu 5–10g/l 11% při koncentraci M-Ig v intervalu 10–15g/l 20% při koncentraci M-Ig v intervalu 15–20g/l 24% při koncentraci M-Ig v intervalu 20–25g/l 34% při koncentraci M-Ig v intervalu 25–30g/l (15, 34) Dále bylo prokázáno, že míra infiltrace kostní dřeně plazmocyty také souvisí s mírou rizika transformace. Stejně tak zvýšená angiogeneze v kostní dřeni zvyšuje míru rizika a zvýšený počet cirkulujících plazmocytů také znamenal zvýšení rizika transformace (31–36). Španělská myelomová skupina sledovala 359 osob s MGUS. Když se v průběhu tříletého sledování neustále zvyšovala koncentrace monoklonálního imunoglobulinu, tento typ MGUS nazvali evolving MGUS, čili vyvíjející se MGUS. Když byla stabilní koncentrace monoklonálního imunoglobulinu po tři roky, tuto situaci označili jako non-evolving MGUS, čili nevyvíjející se MGUS. Pouze 29 z uvedeného souboru splnilo kritéria evolving MGUS. Po desetiletém sledování zjistili transformaci do myelomu u 55% osob s evolving typemMGUS a jen u 10% non-evolving typem MGUS. Po dvaceti letech došlo k transformaci 80% evolving typů MGUS a jen u 13% non-evolving typů MGUS (37). Protože díky dlouhodobě narůstající koncentraci M-Ig je zde evidentní
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=