www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 41 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Monoklonální gamapatie nejistého významu a monoklonální gamapatie klinického významu Někdy také typ I kryoglobulinumůže tvořit krystalické bílkovinné struktury. Monoklonální a smíšené kryoglobulinemie mohou tvořit mikrotubulární depozita s, nebo bez vaskulitidy, v závislosti na složení kryoglobulinu v postiženém orgánu (70). Imunotaktoidní glomerulopatie nebo glomerulonefritida s organizovanými mikrotubulárními depozity M-Ig poškozuje výlučně ledviny ve formě mikrotubulárních depozit M-Ig, aniž by byly známky kryoglobulinemie (4, 71). MGCS s neorganizovanými depozity jsou prezentovány dominantně nemocí zvanou Monoclonal Immunoglobulin Deposition Disease – MIDD. Tato neorganizovaná depozita tvoří granulární tečkovitá depozita podél bazální membrány. Depozita obvykle obsahují volné lehké řetězce Light Chain Deposition Disease – LCDD, někdy obsahují těžké řetězce Heavy Chain Deposition Disease –HCDD, anebo obsahují obojí, Light chain and Heavy chain Deposition Disease – LHCDD. MIDD predominantně postihuje glomerulární a tubulární části ledvin, ale může mít i systémové projevy (69, 72–76). M-Igmůže vyvolávat proliferativní glomerulonefritidu s depozity monoklonálního imunoglobulinu Proliferative Glomerulonephritis with Monoclonal Immunoglobulin Deposits – PGNMID. Zde dochází k deponování M-IgG (nejčastěji IgG3) a komplementu v glomerulárních kapilárách a mesangiu, takže výsledný Tabulka 3.4 Monoklonální gamapatie klinického významu a její projevy způsobené vazbou M-Ig na autoantigeny a dalšími mechanismy. Upraveno dle publikace Fermand, et al. (2018) (2) Protilátkové aktivity Mechanismus Hlavní charakteristika monoklonální gamapatie Nejčastěji postižené orgány Citace Typ II smíšená kryoglobulinemie Monoklonální IgM se váže na polyklonální IgG M-IgM Imunitními komplexy způsobená vaskulitida s poškozením kůže, ledvin periferních nervů 113–116 Získaný angioedém, získaný deficit C1 inhibitoru C1 inhibitor M-IgM Angioedém 105–108 Von Willebrand disease vW faktor M-IgM Krvácení 109 Bulózní kožní onemocnění Vazba M-IgA na dermoepidermální junkci M-IgA, M-IgA Kožní puchýře typu pemphigu 85–87 Cold aglutinin disease Vazba M-IgM na erytrocyty M-IgM Chladem indukovaná intravaskulární hemolýza 110–112 IgM periferní neuropatie Vazba M-IgM na antigeny periferních nervů (MAG) M-IgM Ataxická polyneuropatie 88–104 CAP (complement alernative pathway activation) Nejasný mechanismus, zřejmě M-Ig namířený proti regulačnímu proteinu M-IgG Ledviny 122–125 Nejasná souvislost M-Ig s nadprodukcí cytokinů POEMS syndrom VEGF Lambda LC téměř vždy, v 50 % M-IgA Osteosklerotická kostní ložiska Periferní nervy ve 100 % a další manifestace 131–133 Zatím neobjasněné mechanismy Capillary leak syndrome M-IgG, vzácně M-IgA Systémové 156–163 TEMPI syndrom M-IgG Systémové 164–166 Neutrofilní dermatóza M-IgA >80% vyjma Sweet syndromu, do této kategorie patří pyoderma gangrenosum, Sweet syndrom, subcorneal pustular dermatosis a erythema elevatum diutinum Kožní projevy různého typu 85–87, 141–143 Získané onemocnění cutis laxa M-IgG často společně s gama HCDD Kožní, ale i další – plíce a trávicí trakt 153, 154 Skleromyxedém M-IgG Kůže a další lokalizace 144 Skleredém M-IgG Pouze kůže 145–148 Syndrom Schnitzlerové Získaná autoinflamatorní choroba s deregulací IL-1 M-IgM Kůže, systémové příznaky + osteosklerotická ložiska 155 Sporadic late onset nemaline myopathy Dominantně M-IgM Poškození kosterních svalů 167–171 CAP – complement alternative pathway; CANOMAD – chronic ataxic neuropathy opthalmoplegia, monoclonal IgM, cold aglutinins, antidisialosyl antibody; HCDD – haevy- -chain deposition disease; POEMS – polyneropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, skin disorders; TEMPI – teleangiectasia, erytrocytosis with elevated erytropoetin level, monoclonal gammopathy, perinefritic fluid collection, intrapulmonary shunting Obr. 3.1 Amyloidová depozita v jazyku způsobují makroglosii, a proto jsou na jazyku zřetelně otlačené zuby. Dalším častým problémem je fragilita kapilár. Proto jsou výjimečně na jazyku zřetelné hemoragie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=