ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 42 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Monoklonální gamapatie nejistého významu a monoklonální gamapatie klinického významu obraz se podobá imunitními komplexy mediované glomerulonefritidě (4, 77). Na rozdíl od MIDD je PNMID omezena pouze na ledviny. Zcela výjimečně amorfní M-Ig depozita jsou ukládána v jiných tkáních, jako například umakroglobulinózy, kdy vznikají intradermální depozita M-IgM (78). Glomerulární intrakapilární tromby tvořené IgM jsou velmi vzácnou komplikací WM s hyperviskozitou (79). Odlitková nefropatie je tvořena lehkými řetězci (FLC – cast nephropathy), ale ta je výsledkem masivní produkce nefrotoxických FLC, což již signalizuje mohutnou populaci maligních buněk, a to již nepatří do klinického spektra MGSC, ale je to také velmi častá forma poškození ledvin u pacientů s MM (80–82). 3.3 MGCS způsobená protilátkovou aktivitou M-Ig M-Ig může nabývat vlastností autoprotilátky, vázat se na různé tělu vlastní autoantigeny, a tak poškozovat četné tkáně. 3.3.1 Ledvinné poškození Zaměření M-Ig proti kolagenu IV nebo proti fosfolipázovému receptoru A2 bylo dokumentováno ve vzácných případech s poškozením bazální membrány glomerulů, způsobujícím membránovou glomerulopatii (83, 84). 3.3.2 Bulózní kožní poškození M-Igmůže být příčinou bulózních kožních chorob s prokázanou protilátkovou aktivitou zaměřenou na kolagen VII (85–87). Tato diagnóza vyžaduje morfologický průkaz lineárních imunoglobulinových depozit v oblasti dermoepidermální junkce s průkazem toho samého imunoglobulinu a typu lehkého řetězce, jako má cirkulující M-Ig (87). Případ bulózního onemocnění, které provázelo MGUS typu IgA a později MM a po dosažení kompletní remise MM zcela vymizelo, jsme popsali v roce 2009 (86). Bulózní kožní poškození, takzvaný IgA pemphigus, uvádí obr. 3.3. U této pacientky po dosažení kompletní remise kožní morfy vymizely a při recidivě nemoci se opět navrátily, což potvrzuje, že monoklonální imunoglobulin typu IgA se podílel na etiologii těchto puchýřků. V některých případech ale imunohistochemické barvení může prokázat depozita nemonoklonálních imunoglobulinů, což lze interpretovat tak, že přítomnou protilátkou není M-Ig, ale že protilátky jsou produkovány autoreaktivními polyklonálními B buňkami, Tabulka 3.5 Členění poškození organismu monoklonálním imunoglobulinem dle dominující orgánové lokalizace. Upraveno dle Go RS, Rajkumar SV (53) Název jednotky (citace) Klinická charakteristika jednotky Patofyziologie vzniku poškození Kožní formy poškození organismu monoklonálním imunoglobulinem Získaný angioedém, neboli získaný deficit C1 inhibitoru (3, 105–108, 161–163) Opakované ataky angioedému bez urtiky či pruritu Protilátky proti inhibitoru C1 esterázy Kryoglobulinemie (3, 70, 113–116) Akrocyanóza, purpura, kožní ulcerace, periferní neuropatie, artralgie, glomerulonefritida Precipitace M-Ig nebo vazba M-IgM polyklonální IgG v chladu s tvorbou imunokomplexů. Důsledkem jsou pak vaskulitidy či hyperviskozita Nekrobiotický xantogranulom Xantoma planum (3, 117–121) Žluto-oranžové papule/plaky někdy s ulcerací. Lokalizace na víčku způsobuje proptózu, ale lokalizace může být kdekoliv, játra, kardiopulmonální systém Nejasná, spekuluje se že M-Ig se váže na lipoproteiny a tyto komplexy akumulují pěnité histiocyty (foamy cells) Syndrom Schnitzlerové (3, 155) Ataky urtiky s bolestí kostí, kožními změnami a známkami zánětlivé reakce Nejasný mechanismus Skleromyxedém (3, 144, 180) Voskovité papuly nebo plaky, artralgie, může být i restriktivní plicní porucha Nejasný, možná stimulační role M-Ig na tvorbu mucinu a fibrózy Skleredém (3, 145–152, 180) Infiltrace podkoží mucinovými hmotami ztuhnutí kůže obstipace Nejasný, možná stimulační role M-Ig na tvorbu mucinu a fibrózy, podobně jako u tyreoidní orbitopatie, kde je ale mucin produkován jen lokálně v orbitě Cutis laxa (volná kůže) (3, 153, 154) Narušení elasticity kůže Nejasný mechanismus Obr. 3.2 Krvácení do víček je dalším typickýmprojevemAL-amyloidózy. Za zapůjčení obrázku pacientky s masivnímorbitálním krvácenímděkuji primáři Janu Simonidesovi. Pacientka s méně zřetelnými hemoragiemi na víčku je po iniciální léčbě již 15 let v kompletní remisi
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=