www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 89 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Waldenströmova makroglobulinemie, klinické příznaky, přehled léčebných možností a vlastní zkušenosti s léčbou ibrutinibem Odlišení kryoglobulinu typu I a II nemusí být vždy snadné. Je důležité vždy indikovat stanovení revmatoidního faktoru (RF). U typu I je jen vzácně pozitivní (dle níže citované studie u 6,5% pacientů v séru a u žádného ze 139 testovaných pacientů v kryoprecipitátu). U typu II a III lze teoreticky očekávat pozitivitu RF, přestože v největším publikovaném souboru pacientů (43) se jeho průkaz překvapivě zdařil jen v menšině případů. U všech případů smíšené kryoglobulinemie (typy II a III) musíme bezpodmínečně pomýšlet na možnost infekce viremhepatitidy C a ordinovat příslušná vyšetření. Při podezření na kryoglobulinemickou vaskulitidu indikujeme také stanovení složek komplementu (C3, C4) a CH50. Další výběrově indikovaná laboratorní vyšetření směřují k potvrzení či vyloučení asociovaných onemocnění uvedených v Tabulce I (průkaz dalších uvedených infekčních agens či protilátek proti nim, autoprotilátky v séru aj.). Na závěr je třeba zmínit, že není-li kryoglobulin laboratorně prokázán, ale klinické podezření na kryoglobulinemii jako pravděpodobnou příčinu pacientových obtíží trvá, pokus o detekci kryoglobulinu nejméně jednou zopakujeme. I při dodržení všech preanalytických podmínek na špičkovém pracovišti bylo mezi opakovaně testovanými pacienty, u nichž při prvním vyšetření kryoglobulin nebyl prokázán, zaznamenáno 9% pozitivních výsledků (43). Podrobná doporučení pro detekci kryoglobulinů a interpretaci nálezu, vycházející z vlastních dlouhodobých zkušeností, recentně publikovali autoři z imunologické laboratoře nemocnice Edouarda Herriota v Lyonu (44). 4 Stanovení diagnózy Onemocnění nese jméno po autorovi jeho prvního popisu, Janu Waldenströmovi, který byl zveřejněn v roce 1944, viz obr. 6.8. Mezinárodní klasifikace nemocí definuje diagnózu Waldenströmova makroglobulinemie (MKN-10 kód C88.0) následovně: přítomnost M-IgM, infiltrace kostní dřeně lymfoplazmocytárním lymfomem– tedy klonálními lymfocyty, lymfoplazmocytoidními buňkami a plazmocyty. Typický imunofenotyp je CD19, CD20 a negativní CD5, CD10 a CD23. Tento typ lymfomu není tvořen jen jednímmorfologickým typem buněk, proto se stanovit diagnózu z aspirátu kostní dřeně obvykle nedaří. Stanovení diagnózy lymfoplazmocytární infiltrace kostní dřeně dle Owena (2003) také neobsahuje žádné procentové kritériumpatologických buněk v kostní dřeni na rozdíl odmnohočetnéhomyelomu (48). To zdůrazňujeme, protože v publikacích z Mayo Clinic byla a je stále používána definice vyžadující 10% podíl patologických buněk v kostní dřeni (49). Toto procentové kritérium však nebylo skupinou zvanou International WorkshoponWaldenströmmacroglobulinaemia akceptováno (50). Definice dle Owena také neobsahuje hraniční koncentraci M-IgM na rozdíl od mnohočetného myelomu, protože koncentrace M-IgM nekoreluje s mírou infiltrace kostní dřeně. Koncentrace M-IgM závisí mimo jiné na poměru klonálních lymfocytů, lymfoplazmocytů a plazmocytů. Pokud je více patologických plazmocytů a méně patologických lymfocytů, tvoří se více M-IgM, pokud je více patologických lymfocytů a méně patologických plazmocytů, tvoří se méně M-IgM. A proto se setkáváme s pacienty, kteří mají masivní infiltraci kostní dřeně a jen nevelkou koncentraci M-IgM a naopak. Na rozdíl od mnohočetného myelomu u MW není přímá závislost koncentrace M-IgM na míře infiltrace v kostní dřeni (48)! Uvádí se i možnost transformace MGUS typu IgM do mnohočetného myelomu typu IgM, ale tyto případy jsou podstatně vzácnější a odlišit tyto dvě jednotky není zcela jednoduché, jak popisuje Elba (51). Diagnózy, připadající v úvahu při průkazu IgM, uvádí tabulka 6.5. Termín asymptomatická (doutnající ) Waldenströmova makroglobulinemie se používá pro případy, kdy je v kostní dřeni jednoznačná infiltrace odpovídající lymfoplazmocytárnímu lymfomu a nejsou přítomny příznaky nemoci, které by zhoršovaly kvalitu života člověka a není nutná léčba. Termín symptomatická Waldenströmova makroglobulinemie znamená, že tato nemoc již snižuje kvalitu života člověka a je třeba ji léčit. Obr. 6.7 Elektroforéza vzorku zahřátého na 37 °C s kryoglobulinem IgM kappa A – bez úpravy Fluidilem, denzitometrická hodnota M komponenty 2,1 g/L B – s úpravou Fluidilem, denzitometrická hodnota M komponenty 14,2 g/L Obr. 6.8 Fotografie Jana Waldenströma a první popis choroby, která nese jeho jméno Waldenströmova makroglobulinemie Maligní lymfoplazmocytární proliferace v kostní dřeni tvořící monoklonální IgM imunoglobulin
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=