ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 90 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Waldenströmova makroglobulinemie, klinické příznaky, přehled léčebných možností a vlastní zkušenosti s léčbou ibrutinibem Jak již výše uvedeno, pacienti s aktivní nemocí mají občas závažné koagulační problémy, protože M-IgM může interferovat s koagulační kaskádou a pak je provedení trepanobiopsie spojeno s určitým rizikem. A v této situaci je přínosné flowcytometrické vyšetření kostní dřeně (52–53). Se stanovenímdiagnózy souvisí dnes i podrobnější molekulárně biologické vyšetření, které bylo ale v časopise Klinická onkologie i v další české literatuře opakovaně podrobně diskutováno (54–58). Tyto citované práce objasňují význammutací v lymfoplazmocytárních buňkách v genu pro MYD88, které jsou přítomny u většiny pacientů a význammutace v genu pro CXCR4, která je přítomna přibližně u třetiny pacientů. Detekce mutace MYD88 je podstatná pro volbu vhodné terapeutické strategie, protože inhibitor BTK ibrutinib má největší účinek u pacientů s mutovaným MYD88 a wt CXCR4. V databázi PubMed je do roku 2022 pouze jedna práce, zaměřená na analýzu zobrazení MWmetodou FDG-PET/CT. Celkem 35 pacientů podstoupilo toto vyšetření před zahájením léčby. Kombinované PET/CT zobrazení detekovalo pozitivní nálezy u 83%pacientů se symptomatickou chorobou, zatímco konvenční CT nacházelo patologické nálezy pouze u 20% vyšetřených. Abnormální signál z kostní dřeně byl ale detekován jen u 43% pacientů. Autoři této práce uzavírají, že FDG-PET/CT může pomoci upřesnit množství patologické tkáně (59). Fakt, že jen necelá polovina pacientů měla zvýšenou akumulaci FDG v kostní dřeni, i když u nich byla histologicky prokázána její infiltrace, se vysvětluje nízkou proliferační rychlostí patologických buněk, která je spojená s nízkou FDG-aviditou. Aktivita nemocí se hodnotí dle vývoje celkového a monoklonálního imunoglobulinu. Obě metody informují o vývoji koncentrace monoklonálního imunoglobulinu, ale dle našich pozorování se progrese výrazněji odráží v dynamice zvyšování celkového IgM (stanovený nefelometrií) než v dynamice zvyšování monoklonálního IgM (stanovený elektroforézou a následnou denzitometrií). Proto u těchto pacientů sledujeme jak vývoj koncentrace monoklonálního IgM, tak i vývoj koncentrace polyklonálních imunoglobulinů IgG, IgM IgA stanovených nefelometrií. S progresí či ústupem nemoci souvisí také vývoj koncentrace hemoglobinu. U pacientů, u nichž byla vstupně zvýšená hodnota CRP (jako projev lymfoplazmocytárním lymfomem vyvolané zánětlivé reakce), lze i na CRP pohlížet jako na ukazatel aktivity choroby (60). Vývoj poměru volných lehkých řetězců je u této choroby přehlížený ukazatel, ale dle citovaných publikací (4, 60, 61, 62, 63) a i vlastních zkušeností taktéž odráží vývoj aktivity nemoci. Poměr FLC je obsažen i v prognostickém indexu pro transformaci MGUS-IgM do symptomatické formy MW (4). 5 Léčba IgMgamapatie se pomalu kontinuálně vyvíjí z MGUS-IgMpřes asymptomatickou formu do symptomatické formy MW, která již vyžaduje léčbu. A tak bylo nutno řešit otázku, kdy je optimální zahájit léčbu? Odpovědi na tuto otázku byly opakovaně publikovány (49, 50, 60, 64). V současnosti jsou platná doporučení pro zahájení léčby uvedena v tabulce 6.6. Někteří pacienti s výrazně zvýšenou hodnotnou M-IgM a infiltrací kostní dřeně přesahující 30% nemusí mít žádné symptomy a roky nevyžadují léčbu, a to i při koncentraci celkové bílkoviny kolem 100 g/l. Naopak pacienti s nízkou koncentrací monoklonálního imunoglobulinu a minimální infiltrací kostní Tab. 6.5 Klinické jednotky spojeny s monoklonálním imunoglobulinem typu IgM dle doporučení pro diagnostiku a léčbu z roku 2021 Viz Marie Gerz, et al. (49) a doporučení European Myeloma Network z roku 2018 (50) Monoklonální imunoglobulin typu IgM Příznaky nádorové masy, infiltrace kostní dřeně (anémie) anebo lymfadenopatie Infiltrace kostní dřeně Symptomy způsobené monoklonálním IgM MGUS-IgM + − − − Asymptomatická (doutnající) Waldenströmova makroglobulinemie + − + − S IgM související poruchy (IgM-related disorder) chladové aglutininy typ II kryoglobulinu, neuropatie amyloidóza z lehkých řetězců další velmi vzácné poruchy způsobené vazbouM-IgM na antigeny lidského těla + − ± + Symptomatická Waldenströmova makroglobulinemie + + + ± Tab. 6.6 Indikace pro zahájení léčbyWaldenströmovymakroglobulinémie dle EuropeanMyelomaNetwork recommendations on diagnosis andmanagement of patients with rare plasma cell dyscrasias (50, 64) a dle doporučení České myelomové skupiny, které publikoval v roce 2022 Kaščák a kol. (60) Klinické indikace pro léčbu Horečka způsobená nemocí, noční pocení, úbytek hmotnosti, patologická únava neboli projevy systémové zánětlivé reakce Lymfadenopatie, která je buď symptomatická nebo takzvaně bulky (≥5 cm v maximálním rozměru) Hyperviskozita Symptomatická hepatomegalie a/nebo splenomegalie Symptomatická organomegalie nebo infiltrace orgánu či tkáně Periferní neuropatie způsobená Waldenströmovou makroglobulinemií Laboratorní indikace pro léčbu Symptomatická kryoglobulinemie Anémie způsobená chladovými aglutininy Imunitní hemolytické anémie a/nebo trombocytopenie Amyloidóza z lehkých řetězců způsobená Waldenströmovou makroglobulinemií Nefropatie způsobená Waldenströmovou makroglobulinemií Anémie, hemoglobin≤100g/l Trombocytopenie, počet trombocytů<100×109/l
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=