ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(1):35-39 / www.onkologiecs.cz 38 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Jsme v éře totální neoadjuvantní terapie u karcinomu rekta? OPRA OPRA trial (22) podobně jako studie CAO/ARO/AIO-12 randomizovala 324 pacientů stadia II a III do ramene s LCRT (50–56Gy, konkomitantně s 5-FU nebo kapecitabinem) a buď indukční, nebo konsolidační CHT (8 cyklů FOLFOX, nebo 6 cyklů XELOX). Vzhledem k opakovaně pozorované vyšší míře odpovědí primárního nádoru ve studiích s TNT byla v rámci studie OPRA definována následně po TNT možnost buď operace (TME), nebo W+W přístup dle odpovědi na TNT. Při mediánu sledování 35 měsíců, byl 3letý DFS 76% vs. 76% pro konsolidační a indukční CHT, respektive. Nicméně, proporce pacientů, která měla zachované rektum ve 3 letech byla vyšší v rameni s konsolidační CHT (3letý TME-free survival byl 41% v rameni s indukční CHT a 53% v rameni s konsolidační CHT (p = 0,01)). Nebyl pozorován rozdíl v míře výskytu lokálních recidiv (p = 0,78), vzdálené generalizace (p = 0,78) a OS (p = 0,39). Studie prokázala, že s využitím TNT přístupu (preferenčně sekvence LCRT → konsolidační CHT) je možné pacienty, kteří dosáhli téměř cCR, nebo CR sledovat (W+W) s podobnými výsledky DFS jako u historických kontrol, které byly léčené standardní neoadjuvantní CHT/RT s následnou TME a adjuvantní CHT. Navíc, ve studii nebyl pozorován rozdíl v onkologických výsledcích pacientů, kteří měli TME ihned po re-stagingu proti pacientům, kteří měli TME až po recidivě tumor po období W+W přístupu. Závěr Onkologické výsledky TNT přístupu nejsou horší než dlouhodobý standard pro tyto pacienty (neoadjuvantní CHT/RT), a naopak v řadě sledovaných parametrů (pCR, LR, DFS, DMFS, možnost orgán záchovného postupu – W+W) je TNT superiorní proti klasickému neoadjuvantnímu přístupu. Která sekvence TNT (indukční vs. konsolidační chemoterapie) je preferována, je v současnosti předmětem odborné diskuze a při rozhodování o volbě vhodného TNT režimu je potřeba zohlednit například charakteristiky nádoru (patologické, zobrazovací) a také cíle léčby (např. plán orgán záchovného postupu v případě pacientů odmítajících operační řešení). Argumentem pro zvažování TNT jako nového standardu pro pacienty s lokálně pokročilým karcinomy rekta je i to, že v rámci vstupních kritérií jednotlivých studií se jednalo v naprosté většině o pacienty s klinickým stadiem II a III, což jsou pacienti, které standardně neoadjuvantně léčíme. TNT přístup tedy není vyhrazen pouze pro pacienty s extrémně pokročilými nádory. Přechodně vyšší toxicita TNT nevede, alespoň dle výsledků dotazníku hodnoticích kvalitu života, k jejímu zhoršení. Jsme tedy v éře TNT u karcinomu rekta? Z podaného přehledu recentních studií se zdá, že ano. LITERATURA 1. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, et al. ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224. Erratum in: Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv263. PMID: 28881920. 2. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004;351(17):1731-40. doi: 10.1056/NEJMoa040694. PMID: 15496622. 3. Cedermark B, Dahlberg M, Glimelius B, et al. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med. 1997 Apr 3;336(14):980-7. doi: 10.1056/NEJM199704033361402. Erratum in: N Engl J Med 1997;336(21):1539. PMID: 9091798. 4. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol. 2005;23(24):564450. doi: 10.1200/JCO.2005.08.144. PMID: 16110023. 5. Erlandsson J, Holm T, Pettersson D, et al. Optimal fractionation of preoperative radiotherapy and timing to surgery for rectal cancer (Stockholm III): a multicentre, randomised, non-blinded, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2017;18(3):336-346. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30086-4. Epub 2017 Feb 10. PMID: 28190762. 6. Petersen SH, Harling H, Kirkeby LT, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy in rectal cancer operated for cure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD004078. doi: 10.1002/14651858. CD004078.pub2. PMID: 22419291; PMCID: PMC6599875. 7. Zhao L, Liu R, Zhang Z, et al. Oxaliplatin/fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for locally advanced rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2016;18(8):763-72. doi: 10.1111/ codi.13381. PMID: 27169752. 8. Hong YS, Kim SY, Lee JS, et al. Oxaliplatin-Based Adjuvant Chemotherapy for Rectal Cancer After Preoperative Chemoradiotherapy (ADORE): Long-Term Results of a Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2019;37(33):3111-3123. doi: 10.1200/JCO.19.00016. Epub 2019 Oct 8. PMID: 31593484. 9. Denost Q, Fleming CA, Burghgraef T, et al. MIRECA Collaborative Group (Pubmed Citable). An International Multicenter Prospective Study Evaluating the Long-term Oncological Impact of Adjuvant Chemotherapy in ypN+ Rectal Cancer. Ann Surg. 2022 Oct 28. doi: 10.1097/SLA.0000000000005742. Epub ahead of print. PMID: 36305301. 10. Morris MC, Winer LK, Lee TC, et al. Omission of Adjuvant Chemotherapy in Rectal Cancer Patients with Pathologic Complete Response: a National Analysis. J Gastrointest Surg. 2021;25(7):1857-1865. doi: 10.1007/s11605-020-04749-6. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32728821; PMCID: PMC7388436. 11. Breugom AJ, Swets M, Bosset JF, et al. Adjuvant chemotherapy after preoperative (chemo)radiotherapy and surgery for patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2015;16(2):200-7. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71199-4. Epub 2015 Jan 12. PMID: 25589192. Tab. 1. Přehled studií s využitím TNT Studie RAPIDO (15) STELLAR (16) PRODIGE 23 (19) CAO/ARO/AIO-12 (20, 21) OPRA (22) Ramena léčby LCRT → TME → 8× XELOX LCRT → TME → 6× XELOX LCRT → TME → 6× FOLFOX 3× FOLFOX → LCRT → TME 8× FOLFOX → LCRT → TME/W+W SCRT → 6× XELOX/9× FOLFOX → TME SCRT → 4× XELOX → TME → 2× XELOX 6× FOLFIRINOX → LCRT → TME → 6× FOLFOX LCRT → 3× FOLFOX → TME LCRT → 8× FOLFOX → TME/W+W Vstupní kritéria > 1 MR high risk faktor: cT4, cN2, EMVI+, MRF+, extramesorektální LU cT3-4, nebo cN+ cT3-4 cT3-4, nebo N+ cT3-4, nebo N+ < 15 cm od análního okraje < 10 cm od análního okraje < 15 cm od análního okraje < 12 cm od análního okraje Distální rektum → nutnost amputace pCR 14 % vs. 28 % 12 % vs. 22 % 12 % vs. 28 % 17 % vs. 25 % 41 %* vs. 53 %* LR 5 % vs. 9 % 8 % vs. 7 % 6 % vs. 4 % 6 % vs. 5 % 6 % vs. 6 % DM 27 % vs. 20 % 23 % vs. 22 % 25 % vs. 17 % 18 % vs. 16 % 16 % vs. 18 % DFS/DrTF 70 % vs. 76 % 62 % vs. 65 % 69 % vs. 76 % 73 % vs. 73 % 76 % vs. 76 % 3letý OS 89 % vs. 89 % 75 % vs. 87 % 88 % vs. 91 % 92 % vs. 92 % NA *Definováno jako TME-free survival, resp. cCR (clinical complete response)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=