www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(1):47-50 / ONKOLOGIE 49 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nevoidný melanóm ako diagnostický problém diferenciácií NM od mitoticky aktívneho névu môže byť cenným nástrojom farbenie p16. Úplná strata pozitivity farbenia p16 bola demonštrovaná u 70 % prípadov NM. Tento znak tiež koreloval so stratou génu CDKN2A (chromozóm 9p21) (18, 19). PReferentially expressed Antigen in MElanoma (PRAME) je ďaľšie imunohistochemické farbenie, ktoré je využívané v diagnostike MM. Úroveň expresie PRAME antigénu bola asociovaná s proliferačným a metastatickým potenciálom buniek MM, pričom úlohu má aj pri hodnotení resekčných okrajov. Pozitivita PRAME môže napomôcť pri diferencovaní diskrétnych známok NM pri léziach, ktoré boli histopatologicky identifikované ako intradermálny névus. Reaktivita PRAME demaskuje aj zdánlivo benígne monomorfné intradermálne uložené bunky NM, ktoré sú usporiadané v hniezdach (20, 21). Ďalšou modernou metódou v diagnostike melanocytových lézií s nevýpovednou histopatológiou je využitie metódy Fluorescence in situ hybridization (FISH). Diagnostické testy, ktoré produkujú kvantitatívne dáta majú potenciál redukovať inherentnú subjektivitu diagnostického procesu. Intenzita a počet jadrových signálov sú numericky vyjadriteľné hodnoty, čo pridáva diagnostike na objektivite. Bunky MM často vykazujú viaceré genetické aberácie, ktoré absentujú v benígnych melanocytových léziach. Klonálne chromozomálne zmeny detekované metódou FISH naznačujú zlyhanie kritických kontrolných bodov tumor-supresorov, ktoré normálne bránia ďalšiemu deleniu buniek po výskyte mitotickej chyby. MM demonštruje vysokú mieru genomickej heterogenity. Vývoj sond pre FISH za touto skutočnosťou zaostáva a preto je negatívna prediktívna hodnota tejto metódy zatiaľ nejasná (22). Existujú len veľmi limitované dáta opisujúce molekulárne charakteristiky NM. Z dostupnej analýzy 11 prípadov vyšetrených pomocou technológie cieleného sekvenovania novej generácie bolo 7 prípadov pozitívnych na mutáciu NRAS a zároveň wild-type na BRAF, 2 boli pozitívne na mutáciu BRAF, a 2 boli wild type na BRAF aj NRAS. Vzhľadom k skutočnosti, že mutácia BRAF je najčastejšou podmieňujúcou mutáciou v patogenéze MM, je výrazná dominancia NRAS mutácií v tejto, aj keď malej, kohorte NM pozoruhodným nálezom (23). Pre potvrdenie hypotézy o kauzálnom súvise NRAS mutácií so vznikom NM bude však nutných viac dôkazov. NRAS mutácie sú interpretované ako nepriaznivý prognostický faktor, charakteristický pre agresívne nádory s nízkou mierou prežívania. Vývoj cielených terapeutických možností ovplyvňujúcich aktivitu mutantného NRAS, refraktérneho voči inaktivačným enzýmom doposiaľ nepriniesol uspokojivé výsledky. Jednou z príčin tejto skutočnosti sú nepriaznivé alosterické pomery molekuly kódovanej mutovaným génom. Dôvodom na opatrný optimizmus môžu byť najnovšie dáta hodnotiace efekt blokády horizontálnych a vertikálnych signalizačných dráh NRAS, (napr. MEK inhibítormi), ktoré demonštrovali efekt na predĺženie prežívania bez progresie ochorenia (24). V liečbe neresekovateľného alebo metastatického NRAS mutovaného melanómu však majú aktuálne najvýznamnejšiu úlohu inhibítory kontrolných bodov imunitných dráh. Štúdia analyzujúca PD-L1 status NM doposiaľ nebola realizovaná. Prognóza Podľa najnovšej revízie Európskych diagnostických odporúčaní pre MM ale aj odporúčaní American Joint Committee on Cancer (AJCC), sú najdôležitejšími prognostickými faktormi MM: vertikálna hrúbka nádoru (Breslowova hĺbka), prítomnosť histopatologicky definovanej ulcerácie a počet mitóz na mm2 (AJCC už nezohľadňuje tento parameter). Podľa nedávného systematického prehľadu, ktorý analyzoval histopatologické znaky v 20 prípadoch NM, bola priemerná Breslowova hrúbka v čase excízie 2 mm, ulcerácia a regresné štruktúry sú invariabilne neprítomné (14, 25, 26). Relatívne organizovaná architektonika NM vytvorila základ pre hypotézu o pozitívnom prognostickom význame tohto typu MM. Táto hypotéza však nebola potvrdená, miera metastatického rozsevu a letality dosahuje pri 3-ročnej perióde sledovania zhodne až 37,5 % (27). Pre porovnanie, pri prognostickej analýze 123 360 prípadov invazívneho MM (bez ďaľšej špecifikácie morfologického podtypu) bola miera letality počas 3-ročnej periódy sledovania 10 % (28). Vyššia miera letality NM demonštrovaná v niekorých súboroch zrejme reflektuje jeho sťaženú a teda často oneskorenú diagnostiku, vedúcu k vyššej Breslowovej hrúbke v čase excízie. Nepriaznivým prognostickým faktorom NM je aj prítomnosť mutácií NRAS. MM s týmito mutáciami sú vysoko agresívne, a sú asociované s nižšou mierou prežívania. Napriek tejto skutočnosti možnosti liečby NRAS mutovaných melanómov zaostávajú za ich BRAF mutovanými náprotivkami (24). Záver NM sa vymyká konvenčným predstavám o morfológii malígnej melanocytovej neoplázie. Napriek tomu, že vo viacerých aspektoch imituje benígny melanocytový névus, ide o nádor s relatívne zlou prognózou. Predkladaný prehľad stručne zhŕňa klinické, dermatoskopické a histopatologické charakteristiky tejto zriedkavej melanocytovej neoplázie. Zvýšenie interdisciplinárneho povedomia o tomto zriedkavom type MM medzi dermatológmi, dermatopatológmi ako aj onkológmi môže napomôcť rozhodovaciemu procesu v prípadoch interpretačných nejasností. Obr. 2. Nevoidný melanóm (2×). Proliferácia melanocytov usporiadaná do melanocytových hniezd imponujúcich benígny melanocytový névus (29) Obr. 3. Nevoidný melanóm (40×). Bunky NM s atypiami vytvárajú malé hniezda čo môže imponovať benígny melanocytový névus. Jadrá melanocytov NM sú veľké a obsahujú výrazné jadierka (30)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=