ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(1):67-69 / www.onkologiecs.cz 68 SDĚLENÍ Z PRAXE Studie CheckMate 9LA: komentář a kazuistika pacienta s mozečkovou metastázou a negativní PD-L1 expresí moterapií. Nejčastější zaznamenané imunitně mediované nežádoucí účinky stupně 3 nebo 4 v experimentálním rameni byly gastrointestinální, kožní a jaterní. Většina z nich byla dobře zvládnutelná pomocí kortikosteroidů. Z režimu CheckMate 9LA výrazně benefitovali pacienti s negativní PD-L1 (programmed cell death-ligand 1) expresí, nezávisle na histologii nebo na přítomnosti mozkových metastáz v době zařazení. Pacienti s negativní PD-L1 expresí a zároveň s mozkovými metastázami detekovanými při zařazení dosáhli mediánu OS 20,6 měsíce při léčbě duální imunoterapií vs. 6,9 měsíce při terapii standardní chemoterapií (HR: 0,28; 95% CI: 0,13–0,61), (graf č. 1). Kazuistika Našim pacientem je 72letý muž, běloch, exkuřák s celkovou náloží 52 balíčkoroků. V předchorobí se léčil pouze s arteriální hypertenzí a měl poruchu glukózové tolerance. U nemocného se v lednu 2022 objevilo výrazné vertigo a suchý kašel. Pro vertigo byl odeslán na neurologii do naší nemocnice. MRI (magnetická rezonance) mozku odhalila solitární mozečkovou metastázu vpravo (velikost 23 × 29 × 24 mm) (obrázek č. 1). Neurologové indikovali kortikoidy, provedli skiagram hrudníku a pro vysokou suspekci na bronchogenní karcinom odeslali pacienta na naše pracoviště. Vzhledem k neurologické symptomatice proběhlo nejprve ošetření mozečkové metastázy gama nožem. Následovala postupná detrakce kortikoidů a zároveň diagnostika plicního tumoru. Vyšetření PET/CT (pozitronová emisní tomografie) potvrdilo vysoce FDG (fluorodeoxyglukóza) avidní tumor v pravém horním plicním laloku (velikost 34 × 16 × 19 mm) s pravostrannou hilovou a mediastinální lymfadenopatií (obrázek č. 2). Při bronchoskopii měl nemocný normální endobronchiální nález. Přistoupeno bylo k punkci mediastinálních lymfatických uzlin pod EBUS (endobronchiální ultrasonografie). Konečná diagnóza zněla: NSCLC vpravo, adenokarcinom, T2N2M1b, IVA stadium, EGFR, ALK, ROS-1, PD-L1 vše negativní. Pacient se na onkologickou ambulanci dostavil v březnu 2022. Kortikoidy již neužíval. V první linii léčby jsme indikovali duální imunoterapii v kombinaci s limitovanou chemoterapií. Konkrétně byla započata léčba imunoterapií ve složení nivolumab, ipilimumab a k ní vstupně pacient obdržel 2 cykly chemoterapie obsahující karboplatinu s pemetrexedem. V červenci 2022, po pátém cyklu léčby, nemocný absolvoval kontrolní MRI mozku a CT hrudníku a subfrenií. MRI mozku neodhalila nové léze, ozářená mozečková metastáza parciálně regredovala (obrázek č. 3). Na CT došlo k výrazné parciální remisi tumoru Minimální délka sledování: 36,1 měsíce a95% CI, 12,3–31,6 (NIVO + IPI + chemo) and 3,1–11,4 (chemo). b95% CI, 7–45 (NIVO + IPI + chemo) and < 1–26 (chemo). c95% CI, 12,4–20,0 (NIVO + IPI + chemo) and 7,9–14,8 (chemo). d95% CI, 18–34 (NIVO + IPI + chemo) and 10–24 (chemo). NIVO + IPI + chemo (n = 17) Chemo (n = 15) Medián OS,a měsíce 20,6 6,9 HR (95% CI) 0,28 (0,13–0,61) NIVO + IPI + chemo (n = 118) Chemo (n =114) Medián OS,c měsíce 16,4 11,2 HR (95% CI) 0,72 (0,54–0,96) S mozkovými metastázami vstupně Bez mozkových metastáz vstupně Chemo NIVO + IPI + chemo 60% 37% 24% 16%d OS (%) Měsíce 0 3 6 9 12151821242730333639 0 100 80 60 40 20 118 103 91 75 71 61 55 47 44 39 35 34 30 18 114 103 80 63 54 44 35 31 26 24 18 16 16 13 Počet v riziku 42 45 48 51 8 6 2 0 6 1 0 0 25%d 47% 82% 35% NIVO + IPI + chemo 24%b 27% 7% Chemo OS (%) Měsíce 0 3 6 9 12151821242730333639 0 100 80 60 40 20 17171615141211 8 6 5 5 4 4 1 15131054 3211 11110 Počet v riziku 42 45 48 51 0 0 0 0 0 0 0 0 7%b NIVO + IPI + chemo Chemo Graf 1. Grafy OS režim CheckMate 9LA vs. chemoterapie u pacientů s negativní PD-L1 expresí dle přítomnosti mozkových metastáz vstupně (vlevo s mozkovými metastázami, vpravo bez metastáz) Obr. 1. Vstupní MRI mozku 1/2022 (solitární mozečková metastáza vpravo) Obr. 2. Vstupní PET CT 2/2022 (na obrázku FDG avidní tumor v pravém horním plicním laloku s pravostrannou hilovou lymfadenopatií, dále u pacienta pravostranná mediastinální lymfadenopatie)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=