HLAVNÍ TÉMA – NOVINKY V LÉČBĚ KARCINOMU PLIC Aktuální role imunoterapie v léčbě karcinomu plic Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic Nové diagnostické a léčebné postupy u maligního pleurálního výpotku Zkušenosti s léčbou karcinomu plic z reálné klinické praxe – poznatky z registrů TULUNG a LUCAS PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postavení imunoterapie v adjuvantní léčbě invazivního uroteliálního karcinomu Využití PET/MR u karcinomu rekta Jsme v éře totální neoadjuvantní terapie (TNT) u karcinomu rekta? Problematika posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku a průkazu osoby zdravotně postižené s výhledem na zapojení praktických a odborných lékařů, včetně onkologů Nevoidný melanóm ako diagnostický problém Mechanismy rezistence na imunoterapii melanomu www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 17 | 2023 Onkologie 2023 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus
Zásah dvou CINV mechanizmu jedinou dávkou ° CINV – chemoterapií vyvolaná nauzea a zvracení Literatura: 1. Aapro M et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1328-33. 2. Hesketh PJ et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1340-46. 3. Gralla RJ et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1333-39. 4. Rojas C et al. Eur J Pharmacol. 2014 Jan 5;722:26-37. 5. Aktuální souhrn údajů o přípravku. Jedna tobolka Dvojitý úcinek 5 dní prevence1–5 ˇ Angelini Pharma Česká republika s.r.o. Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz AKYNZEO: S: Netupitantum 300 mg a palonosetroni hydrochloridum ekvivalentní 0,5 mg palonosetronum v 1 tvrdé tobolce. I: Přípravek Akynzeo je indikován u dospělých k prevenci akutní a opožděné nauzey a zvracení spojenými s vysoce emetogenní protinádorovou chemoterapií založenou na cisplatině a k prevenci akutní a opožděné nauzey a zvracení spojenými se středně emetogenní protinádorovou chemoterapií. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. ZU: Sledovat pacienty se zácpou v anamnéze či příznaky subakutní střevní obstrukce, sledovat výskyt příznaků podobných serotoninovému syndromu. Je třeba dbát opatrnosti při souběžném používání léčivých přípravků prodlužujících QT interval nebo u pacientů, kteří mají prodloužený QT interval. Obsahuje sorbitol a sacharózu, může obsahovat stopy sójového lecitinu. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je třeba dbát opatrnosti. Akynzeo má mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. NU: Časté: bolest hlavy, zácpa, únava. IT: Souběžné užití přípravku a induktoru CYP3A4 může vést ke snížení účinnosti. Akynzeo může zvyšovat plazmatické koncentrace léčivých přípravků, metabolizovaných CYP3A4. Při souběžném podávání je třeba snížit dávku dexamethasonu, expozice docetaxelu a etoposidu je zvýšena. Je třeba zohlednit potenciální účinky zvýšených plazmatických koncentrací léčiv metabolizovaných CYP3A4. Podání se silnými inhibitory CYP3A4 (ketokonazol) s opatrností, se silnými induktory CYP3A4 (rifampicin) je třeba se vyhnout. Po souběžném podání dalších serotonergních léčivých přípravků (např. SSRI, SNRI) byly hlášeny případy serotoninového syndromu. Podání se substrátem UGT2B7 (zidovudin, kys. valproová, morfin) a substráty P-gp (dabigatran, kolchicin, digoxin) s opatrností. TL: Ženy nesmí být těhotné ani nesmí otěhotnět během léčby přípravkem. U všech žen před menopauzou je nutné před léčbou provést těhotenský test. Ženy ve fertilním věku musí během léčby přípravkem a ještě jeden měsíc po ukončení terapie používat účinnou antikoncepci. Kojení má být během léčby a po dobu 1 měsíce po poslední dávce přerušeno. D: Jedna tobolka přibližně jednu hodinu před zahájením každého cyklu chemoterapie. Tobolku spolknout celou, s jídlem nebo bez jídla. Doporučenou p.o. dávku dexamethasonu při souběžném podávání je třeba snížit přibližně o 50 %. Podávání pacientům v konečném stadiu renálního onemocnění vyžadujícím hemodialýzu se nedoporučuje. U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater a ledvin, stejně jako u starších pacientů, není nutná žádná úprava dávkování. DRR: Helsinn Birex Pharmaceuticals Ltd., Damastown, Mulhuddart, Dublin 15, Irsko. Reg.č.: EU/1/15/1001/001. Uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchování. Datum poslední revize textu SPC: 9. 11. 2022. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se, prosím, se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 3 SLOVO ÚVODEM Karcinom plic v roce 2023 – méně známé aspekty nemoci Karcinom plic v roce 2023 – méně známé aspekty nemoci Poslední dvě dekády přinesly explozivní rozvoj v oblasti základního i klinického výzkumu. Tento trend je velmi zřetelný i v oblasti onkologie, kde se diagnostika a léčba nádorových onemocnění posunula vpřed mílovými kroky. V roce 2007, kdy jsem jako čerstvý absolvent nastupoval na Kliniku nemocí plicních a tuberkulózy, byla cílená léčba karcinomu plic v plenkách. Následoval však prudký rozvoj směrem k precizní onkologii, který v dnešní době umožňuje cílenou léčbu karcinomu plic velkému procentu pacientů s (nejen) pokročilým stadiem nemoci. I přes neoddiskutovatelný pokrok však karcinom plic zůstává na čele mortalitního žebříčku na nádorové nemoci. Klíčem k lepším zítřkům není jen moderní protinádorová léčba, ale i pokrok v oblasti záchytu časných stadií nemoci, zlepšení managementu plicních i mimoplicních komorbidit a další rozvoj paliativní léčby. Nezapomínejme ani roli primární prevence, tedy boj proti tabakismu a snahu o zlepšení životních podmínek obyvatelstva (včetně zlepšené kvality ovzduší). Nosným tématem tohoto čísla časopisu Onkologie je právě karcinom plic. Je takřka dech beroucí sledovat nové vědecké poznatky, výsledky nově publikovaných klinických studií a reporty o dalších aspektech souvisejících s managementem karcinomu plic. Dva přehledové články tohoto čísla jsou proto věnovány souhrnu moderních poznatků, a to z oblasti imunoterapie karcinomu plic a z oblasti léčby nemalobuněčných karcinomů se vzácnějšími typy řídících mutací. Ve světle meteorického roje informací o nových léčebných možnostech zůstávají některá témata – snad i neprávem – stranou publikačního mainstreamu. Jedním z takových témat je například efektivita moderní protinádorové léčby v reálné klinické praxi. Je známo, že výběr pacienta pro klinickou studii je velice složitý a sítem zařazovacích a vylučovacích kritérií drtivá většina pacientů jednoduše neprojde. V reálné klinické praxi ale mají pacienti různé komorbidity, lékové interakce, individuální problémy či specifické vzorce chování. Výsledky léčby se tak mohou lišit od dat známých z klinických hodnocení. Nejlepším zdrojem dat z reálného života jsou pacientské registry různých nemocí. Česká republika je ve světě známá jako skutečná „registrová velmoc“. Registry pacientů s karcinomem plic nejsou výjimkou. Po zániku registru TULUNG nyní existuje pouze registr LUCAS. Oba registry jsou zdrojem celé řady poznatků z reálné klinické praxe; souhrn těchto poznatků je prezentován v jednom z článků tohoto čísla časopisu Onkologie. Tématem posledního přehledového článku je léčba maligních pleurálních výpotků (nejen u karcinomu plic). Na tomto poli věda a výzkum rovněž nezahálely a v poslední dekádě bylo učiněno podstatného pokroku v managementu těchto stavů. Největším přínosem bylo uvedení tunelizovaných hrudních drénů na trh; indikace a význam tunelizovaných hrudních drénů se postupem času stále víc rozšiřují. Pevně věřím, že čtenáři časopisu Onkologie ocení volbu témat i kvalitu jejich zpracování. Zároveň věřím, že informace prezentované ve všech sděleních čtenářům poslouží ke zlepšení postupů ve vlastní praxi nebo alespoň k zamyšlení nad problémy mimo běžný klinický rámec. Není to OS a PFS, ale naopak kvalita života a pacientova úleva od symptomů, které definují úspěch našich léčebných snah. Bránou k nim je správný management nejen nádorového onemocnění, ale i komorbidit a komplikujících stavů, a komplexní přístup k pacientovi, jeho individuálním symptomům, potřebám a preferencím. Přeji všem čtenářům úspěšný rok 2023 a spousty spokojených a vyléčených pacientů! doc. MUDr. Kristián Brat, Ph.D. Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 4 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 3 Kristián Brat Karcinom plic v roce 2023 – méně známé aspekty nemoci HLAVNÍ TÉMA – NOVINKY V LÉČBĚ KARCINOMU PLIC 8 Monika Bratová Aktuální role imunoterapie v léčbě karcinomu plic 12 Miloš Pešek Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic 16 Kristián Brat Nové diagnostické a léčebné postupy u maligního pleurálního výpotku 22 Ondřej Venclíček Zkušenosti s léčbou karcinomu plic z reálné klinické praxe – poznatky z registrů TULUNG a LUCAS PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 26 Vladimír Šámal, Igor Richter, Vít Paldus Postavení imunoterapie v adjuvantní léčbě invazivního uroteliálního karcinomu 31 Andrea Šprláková-Puková, Hana Petrášová, Alexandra Litavcová, Zdeněk Kala, Lenka Ostřížková, Marek Dostál Využití PET/MR u karcinomu rekta 35 Marián Liberko, Renata Soumarová Jsme v éře totální neoadjuvantní terapie (TNT) u karcinomu rekta? 40 Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Problematika posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku a průkazu osoby zdravotně postižené s výhledem na zapojení praktických a odborných lékařů, včetně onkologů 47 Paula Ďuríková Nevoidný melanóm ako diagnostický problém 51 Linda Řandová, Ondřej Kodet Mechanismy rezistence na imunoterapii melanomu
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 6 OBSAH TIRÁŽ Onkologie Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 330 439, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN Obchodní oddělení: Mgr. Renata Babincová, babincova@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 603 198 112 Předplatné v ČR: Cena předplatného za 5 čísel včetně supplement na rok 2023 je 1 100 Kč (včetně poštovného). Cena elektronického předplatného na rok 2023 je 660 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz, telefonem: 585 204 335 Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem 17305 ISSN 1802-4475 (print) ISSN 1803-5345 (on-line) Citační zkratka: Onkologie. Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Ročník 17, 2023, číslo 1 Redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Viera Bajčiová, CSc., doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D., MUDr. Miroslav Důra, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová, MUDr. Marián Liberko, MUDr. Zdeněk Linke, prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MUDr. Vladimíra Stáhalová, doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., MUDr. Hana Študentová, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc. SDĚLENÍ Z PRAXE 57 Petra Zemanová, Milada Zemanová, Vladimír Černý Kazuistiky pacientů s ALK pozitivním NSCLC a mozkovými metastázami 62 Andrea Müllerová, Juraj Kultan Cemiplimab v léčbě lokálně pokročilého NSCLC 67 Marie Drösslerová Studie CheckMate 9LA: komentář a kazuistika pacienta s mozečkovou metastázou a negativní PD-L1 expresí 70 Andrea Ondrušková, Hana Študentová, Anežka Zemánková Světlobuněčný renální karcinom se sarkomatoidní dediferenciací v léčbě imunoterapií PRO SESTRY 72 Lenka Horáková, Kateřina Horáčková Rizika spojená s péčí o centrální žilní katétry u dětského pacienta v paliativní péči
ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(1):8-11 / www.onkologiecs.cz 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální role imunoterapie v léčbě karcinomu plic https://doi.org/10.36290/xon.2023.003 Aktuální role imunoterapie v léčbě karcinomu plic Monika Bratová Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno Imunoterapie hraje v léčbě karcinomu plic nezastupitelnou roli. Její zařazení do léčebných algoritmů přispívá ke zlepšení přežívání pacientů s nemalobuněčným (NSCLC) i malobuněčným karcinomem plic (SCLC). Autorka rozebírá základní principy imunitního dohledu nad kancerogenezí, popisuje kontrolní body imunity a jejich ovlivnění check point inhibitory dostupnými v ČR. Jsou rozebírány jednotlivé indikace imunoterapie pro karcinom plic včetně praktických připomínek a schématu léčby 1. linie NSCLC. Klíčová slova: karcinom plic, imunoterapie, NSCLC, SCLC. Actual role of immunotherapy in a treatment of lung cancer Immunotherapy plays an important role in management of lung cancer. Its incorporation in a treatment strategy helps to improve survival of patients with NSCLC and SCLC. Crucial principles of immunit control, check points and their inhibitors available in Czech Republic are discussed. Particular indications of immunotherapy for a diagnosis of lung cancer together with practical points and diagram of the first line treatment of NSCLC are presented. Key words: lung cancer, immunotherapy, NSCLC, SCLC. Úvod Diagnóza zhoubného nádoru plic patří mezi jednu z nejzávažnějších. Je to dáno především neblahou prognózou pramenící z faktu, že více než 70 % případů je odhaleno v pokročilém či metastatickém stadiu nemoci (1). Ačkoliv v minulosti bylo přežívání nemocných s nádory plic velmi neutěšené (2), s příchodem nových léčebných modalit, především imunoterapie, dochází k výraznému prodloužení přežívání nemocných (3). Stejně tak je prokázáno zlepšení kvality života nemocných s touto diagnózou (4). V nadneseném slova smyslu se tak pro některé nemocné nádor plic stává další chronickou nemocí (3). Imunoterapie, jako zcela odlišný léčebný přístup, je nedílnou součástí strategie léčby především pro lokálně pokročilý a metastatický nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC), a to ve formě monoterapie či v kombinaci se standardní chemoterapií (5, 6). Recentně se stává dostupnou pro i pacienty s extenzivní formou malobuněčného karcinomu plic (SCLC) (7). Role imunity ve spojitosti s nádory plic Kancerogeneze a imunita jsou spolu velmi úzce spjaty. Na jedné straně imunitní systém neustále usiluje o eleminaci nádorových buněk v organismu, na druhé nádor a jeho mikroprostředí imunitní systém zpětnovazebně ovlivňuje. V případě, že se nepodaří nádorovou buňku zlikvidovat, nastává fáze rovnováhy, kdy je v těle přítomno malé množství nádorových buněk s nízkou proliferační aktivitou. Pokud v nádorovém mikroprostředí převáží protinádorová aktivita, může dojít opět ke zvratu do fáze eliminace a nádor je zlikvidován. V opačném případě dochází k imunologické toleranci nádoru. Poslední etapou je jeho definitivní únik imunitnímu systému (8). Kontrolní body imunity (tzv. check pointy) jsou místa v imunitním systému mající za úkol korigovat/inhibovat reakci organismu tak, aby nedošlo k destrukci vlastních tkání. Povětšinou se jedná o transmembránové receptory na T lymfocytech (CD28, CTLA-4 a PD-1). Zatímco protilátky pro CTLA-4 receptoru fungují vícero mechanismy, protilátky proti receptoru PD-1 znemožňují interakci mezi inhibičním receptorem PD-1 T lymfocytů s aktivační ligandou PD-L1/L2 na nádorových buňkách (8). Check point inhibitory působí na úrovni těchto kontrolních bodů, některé na receptoru CTLA-4, většina na vazbě receptoru/ligandu programované smrti (PD-1/PD-L1). Jednotlivé typy checkpoint inhibitorů ukazuje Tabulka 1. To, zda bude nádor imunogenní a tedy i zda u něj bude imunoterapie účinnou metodou, rozhoduje především mutační nálož nádoru. Ta je u karcinomu plic jedna z nejvyšších (viz Tabulka 2) (9). MUDr. Monika Bratová Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno bratova.monika@fnbrno.cz Cit. zkr: Onkologie. 2023;17(1):8-11 Článek přijat redakcí: 6. 1. 2023 Článek přijat k publikaci: 16. 1. 2023
ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(1):8-11 / www.onkologiecs.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Aktuální role imunoterapie v léčbě karcinomu plic Indikace imunoterapie pro karcinom plic dostupné v ČR NSCLC stadium III, 1. linie Check point inhibitor durvalumab je jako jediný indikován pro pacienty NSCLC stadia III A-C s PD-L1 expresí nad 1 %, kteří úspěšně absolvovali chemo/radioterapii bez známek progrese. Tento preparát je hrazen do progrese nebo nepřijatelné toxicity v maximální délce užívání 12 měsíců (11). Podmínkou je podání alespoň 2 cyklů chemoterapie společně s radioterapií. Variantou pro pacienty s NSCLC stadia III PD-L1 nad 50 %, kteří nejsou indikováni k chemo/radioterapii, je check point inhibitor cemiplimab (12). Léčivý přípravek lze žádat individuálně pro pacienta na paragraf 16. NSCLC stadium IV, 1. linie Pro pacienty s NSCLC stadia IV lze volit mezi několika léčebnými režimy. Dle míry exprese PD-L1 jsou pro vysoké expresory (PD-L1 nad 50 %) indikovány preparáty pembrolizumab či atezolizumab (13, 14). U obou léčivých přípravků je léčba indikována maximálně do délky 35 cyklů. Pembrolizumab lze podávat také v režimu 400 mg à 6 týdnů (oproti standardnímu dávkování 200 mg à 3 týdny) s výhodou u pacientů s větší vzdálenosti od onkologického centra či v době pandemie covidu-19. V případě NSCLC stadia IV s expresí PD-L1 0–49 % je indikována kombinace pembrolizumabu se 4 cykly chemoterapie nebo duální imunoterapie s chemoterapií (ipilimumab, nivolumab, chemoterapie). Pembrolizumab je podáván s platinovým derivátem a pemetrexedem pro neskvamózní NSCLC (15), ve složení s platinovým derivátem a paklitaxelem pro skvamózní NSCLC (16). Při dobré odpovědi (regrese či stabilizace nemoci) po 4 cyklech takto kombinované léčby, je možné pokračovat v udržovací léčbě pembrolizumabem do celkem 35 cyklů. Kombinaci ipilimumabu/nivolumabu se dvěma cykly chemoterapie je možno podat ve stejné indikační skupině nemocných, poté následuje udržovací léčba střídající ipilimumab/nivolumab do celkové doby 24 měsíců (17). Duální imunoterapie s chemoterapií prokázala nejvyšší benefit z léby v parametru HR u podskupiny mužů se skvamózním NSCLC a PL-L1 expresí pod 1 % (18). Schéma léčby NSCLC v první linii onkologické léčby viz Schéma 1. NSCLC 2. a vyšší linie Ve druhé a vyšších linii léčby NSCLC lze užít nivolumab či atezolizumab po selhání chemoterapie nezávisle na míře exprese PD-L1 (19, 20). Pacient musí splňovat obecné kritéria pro podání imunoterapie. Nivolumab je podáván každé 2 nebo 4 týdny do celkového počtu 52, resp. 26 cyklů. Atezolizumab je podáván do celkového počtu 35 cyklů maximálně nebo do progrese či nepřijatelné toxicity. SCLC extenzivní stadium 1. linie Pro diagnózu SCLC extenzivního stadia se recentně (úhrada stanovena od listopadu 2022) stává v ČR dostupná kombinovaná léčba chemo/imunoterapií (platinový derivát, etoposid, durvalumab) (7). Po iniciální fázi 4 cyklů chemo/imunoterapie je pacient léčen samotným check point inhibitorem v podobě udržovací léčby do známek progrese nemoci či nepřijatelné toxicity. Tato kombinace prokázala zlepšení přežití pacientů s tak tristní diagnózou jako je SCLC. Imunoterapie a změna paradigmat v pneumoonkologii Imunoterapie v posledních letech překopala dosud zaběhlé léčebné algoritmy, jež jsme byli zvyklí jako pneumoonkologové používat. Otevírá na druhé straně nové možnosti v navazování léčebných modalit a nutí nás do jisté kreativity ve vedení léčby nemocného s rakovinou plic. V první linii lokálně pokročilého i metastatického NSCLC u většiny pacientů téměř Tab. 2. Mutační nálož jednotlivých typů nádorů Typ nádoru Medián počtu mutací Typ nádoru Medián počtu mutací Karcinom prsu 33 Skvamózní ca jícnu 79 Karcinom prostaty 41 Melanom 135 Karcinom ovaria 43 NSCLC 147 Nádory hlavy a krku 66 SCLC 163 Kolorektální ca s MSS* 66 Kolorektální ca s MSI** 700 *mikrosatelitní stabilita; **mikrosatelitní instabilita Schéma 1. Imunoterapie v léčbě NSCLC v 1. linii klin. st. III, PD-L1 ≥ 1 % klin. st. IV po CHT/RT durvalumab (Imfinzi) 1 500 mg à 4 týd. na 12 měs. nezvládnou-li CHT/RT, PD-L1 ≥ 50 % cemiplimab (Libtayo) 350 mg à 3 týdny PD-L1 0–49 % chemoterapie/pembrolizumab (Keytruda) à 3 týd. iniciální fáze 4 cykly, maintenance max. 35 cyklů nivolumab/ipilimumab (Opdivo/Yervoy) + 2 cykly CHT, maintenance max. 24 měsíců PD-L1 ≥ 50 % pembrolizumab (Keytruda) à 3 týd. max. 35 cyklů, pro adenoca možno zvolit chemo/imuno atezolizumab (Tecentriq) 1 200 mg à 3 týd., max. 35 cyklů Tab. 1. Používané check point inhibitory CTLA-4 inhibitory Anti PD-1 Anti PD-1/PD-L1 ipilimumab pembrolizumab atezolizumab nivolumab durvalumab cemiplimab
www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(1):8-11 / ONKOLOGIE 11 HLAVNÍ TÉMA Aktuální role imunoterapie v léčbě karcinomu plic vytlačila dřívější léčebné kombinace s pemetrexedem i bevacizumabem. Pro většinu nemocných se stala imunoterapie samotná či v kombinaci s chemoterapií hlavním léčebným prvoliniovým přístupem. Použití durvalumabu u pacientů s NSCLC stadia III po úspěšně zvládnuté chemo/radioterapii naopak zvýšilo tlak na realizaci skutečné konkomitance těchto dvou modalit ve prospěch pacienta. Přísná kritéria podání durvalumabu totiž apelují na zahájení radioterapie s druhým cyklem chemoterapie, což se v reálné praxi vždy nedělo. Imunoterapie ve vyšších liniích léčby byla ve svých začátcích používána do jakékoliv následné linie léčby. V současnosti je snaha ji zapojit do léčebného algoritmu co nejdříve právě pro její vyšší efektivitu. Díky těmto indikacím se v praxi nyní setkáváme s novými klinickými případy pacientů předléčených imunoterapií v 1. linii, u nichž lze v budoucnu uvažovat o jakési „rechallenge“ při progresi nemoci. Zvláště když byla efektivita check point inhibitoru v úvodu nadmíru úspěšná. Vzhledem ke své šetrnosti a šanci na zachování dobré kvality života dává imunoterapie možnost léčit i křehké nemocné, u nichž bychom se léčby např. chemoterapií obávali či ji vůbec neindikovali. Stejně tak starší pacienti nad 70 let mohou z imunoterapie významně profitovat, a to s minimem nežádoucích účinků v kontrastu s chemoterapií. Závěr Imunoterapii je třeba chápat jako jeden ze základních pilířů v léčbě karcinomu plic. Je třeba na tuto modalitu pomýšlet a nabídnout ji každému nemocnému, který je k ní indikován. S tím také souvisí apel na precizní diagnostiku a odeslání pacienta do příslušného komplexního onkologického centra (KOC) minimálně ke zvážení této léčby, nejen v první, ale i ve vyšších liniích, včetně pacientů se SCLC. Do budoucna lze očekávat zacílení imunoterapie také na skupiny nemocných v nízkém stadiu nemoci v podobě neoadjuvance/adjuvance (21, 22). LITERATURA 1. Novotvary 2018. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR; 2018: 149. Available from: https://www.uzis.cz/ res/f/008352/novotvary2018.pdf. 2. Spiro SG, Silvestri GA. One hundred years of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(5):523-529. 3. Bratova M, Karlinova B, Skrickova et al. Non-small Cell Lung Cancer as a Chronic Disease – A Prospective Study from the Czech TULUNG Registry. In Vivo. 2020;34(1):369-379. 4. Ramirez RA, Lu J, Thomas KEH. Quality of life for non-small cell lung cancer patients in the age of immunotherapy. Transl Lung Cancer Res. 2018;7(Suppl 2):S149-S152. 5. Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2022;40(12):1301-1311. 6. Metastatic NSCLC: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and and folow-up; 2020. Available form: https:// www.esmo.org/guidelines/guidelines-by-topic/lung-and-chest- -tumours/clinical-practice-living-guidelines-metastatic-non- -small-cell-lung-cancer [cited 28.12.2022]. 7. Goldman JW, Dvorkin M, Chen Y, et al. CASPIAN investigators. Durvalumab, with or without tremelimumab, plus platinum-etoposide versus platinum-etoposide alone in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): updated results from a randomised, controlled, open- -label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(1):51-65. 8. Šťastný M, Říhová B. Únikové strategie nádorů pozornosti imunitního systému. Klin Onkol. 2015;28 Suppl 4:4S28-37. 9. Ryška A. Mutace u nádorových onemocnění. In: Bauer J, Bajčiová V, Krajsová I. Imunologie a imunoterapie nádorů. Praha: Mladá fronta; 2018. 10. Girard N, Bar J, Garrido P, Garassino MC, et al. Treatment Characteristics and Real-World Progression-Free Survival in Patients with Unresectable Stage III NSCLC who Received Durvalumab After Chemoradiotherapy: Findings from the PACIFIC- -R Study. J Thorac Oncol. 2022 Oct 25:S1556-0864(22)01853-6. 11. Sezer A, Kilickap S, Gümüş M, et al. Cemiplimab monotherapy for first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer with PD-L1 of at least 50%: a multicentre, open- -label, global, phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2021;397(10274):592-604. 12. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. KEYNOTE-024 Investigators. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2016;375(19):1823-1833. 13. Jassem J, de Marinis F, Giaccone G, et al. Updated Overall Survival Analysis From IMpower110: Atezolizumab Versus Platinum-Based Chemotherapy in Treatment-Naive Programmed Death-Ligand 1-Selected NSCLC. J Thorac Oncol. 2021;16(11):1872-1882. 14. Awad MM, Gadgeel SM, Borghaei H, et al. Long-Term Overall Survival From KEYNOTE-021 Cohort G: Pemetrexed and Carboplatin With or Without Pembrolizumab as First-Line Therapy for Advanced Nonsquamous NSCLC. J Thorac Oncol. 2021;16(1):162-168. 15. Paz-Ares L, Luft A, Vicente D, et al. KEYNOTE-407 Investigators. Pembrolizumab plus Chemotherapy for Squamous Non- -Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;379(21):2040-2051. 16. Gettinger S, Horn L, Jackman D, et al. Five-Year Follow-Up of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: Results From the CA209-003 Study. J Clin Oncol. 2018;36(17):1675-1684. 17. Paz-Ares LG, Ramalingam SS, Ciuleanu TE, et al. First-Line Nivolumab Plus Ipilimumab in Advanced NSCLC: 4-Year Outcomes From the Randomized, Open-Label, Phase 3 Check Mate 227 Part 1 Trial. J Thorac Oncol. 2022;17(2):289-308. 18. Gettinger S, Horn L, Jackman D, et al. Five-Year Follow-Up of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: Results From the CA209-003 Study. J Clin Oncol. 2018;36(17):1675-1684. 19. Mazieres J, Rittmeyer A, Gadgeel S, et al. Atezolizumab Versus Docetaxel in Pretreated Patients With NSCLC: Final Results From the Randomized Phase 2 POPLAR and Phase 3 OAK Clinical Trials. J Thorac Oncol. 2021;16(1):140-150. 20. Forde PM, Spicer J, Lu S, et al. CheckMate 816 Investigators. Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2022;386(21):1973-1985. 21. Chaft PA, Wistuba II, Kwiatkowski DJ, et al. Neoadjuvant atezolizumab for resectable non-small cell lung cancer: an open-label, single-arm phase II trial. Nat Med. 2022;28(10):2155-2161. HLAVNÍ TÉMA NOVINKY V LÉČBĚ KARCINOMU PLIC Aktuální role imunoterapie v léčbě karcinomu plic Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic Nové diagnostické a léčebné postupy u maligního pleurálního výpotku Zkušenosti s léčbou karcinomu plic z reálné klinické praxe – poznatky z registrů TULUNG a LUCAS PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postavení imunoterapie v adjuvantní léčbě invazivního uroteliálního karcinomu Využití PET/MR u karcinomu rekta Jsme v éře totální neoadjuvantní terapie (TNT) u karcinomu rekta? Problematika posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku a průkazu osoby zdravotně postižené s výhledem na zapojení praktických a odborných lékařů, včetně onkologů Nevoidný melanóm ako diagnostický problém Mechanismy rezistence na imunoterapii melanomu www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 17 | 2023 Onkologie 20231 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus www.onkologiecs.cz
ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(1):12-15 / www.onkologiecs.cz 12 HLAVNÍ TÉMA Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic https://doi.org/10.36290/xon.2023.004 Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic Miloš Pešek Klinika pneumologie a ftizeologie, Fakultní nemocnice Plzeň Autor prezentuje přehled aktuálních informací, které se týkají současného stavu diagnostiky méně častých řídících mutací u nemalobuněčných karcinomů plic (NSCLC) ve spojitosti se současnými možnostmi léčby cílené na tyto molekulární podtypy karcinomů. Cílená léčba přináší u většiny nemocných rychlou léčebnou odpověď, prodlužuje časy do progrese nádoru, prodlužuje celkové přežití nemocných a má obvykle méně nežádoucích účinků než chemoterapie v případné kombinaci s imunoonkologickou léčbou. Většina karcinomů plic závislých na onkogenech se vyskytuje u nekuřáků a u mladých jedinců. V diagnostice těchto onemocnění se uplatňují stále častěji metody NGS a RT-PCR, tyto metody jsou schopny prokázat i přítomnost závažných komutací, které mohou ovlivnit účinnost cílené léčby, tato vyšetření se využívají i při opakovaném vyšetření nádorové DNA u nemocných po selhání původní cílené terapie. Klíčová slova: sekvenování příští generace RT-PCR, cílená léčba, inhibitory tyrozinkinázy, nemalobuněčný karcinom plic, komutace. Perspectives in the treatment of less common mutations in patients with non-small cell lung carcinoma The author presents an overview of current information regarding the state-of-the-art in diagnosing less common driver mutations in non-small cell lung carcinoma (NSCLC) in association with the current options of treatment targeted at these molecular subtypes of cancer. In the majority of patients, targeted therapy elicits a rapid treatment response, prolongs the time to tumour progression, extends overall survival of patients, and usually has fewer adverse effects than chemotherapy in a possible combination with cancer immunotherapy. Most oncogene-dependent lung cancer occurs in non-smokers and in young individuals. NGS and RT-PCR methods are increasingly used in diagnosing these diseases, with these methods being able to demonstrate the presence of serious comutations that may affect the efficacy of targeted therapy; these tests are also used in repeated evaluation of tumour DNA in patients after failure of the original targeted therapy. Key words: next-generation sequencing, RT-PCR, targeted therapy, tyrosine kinase inhibitors, non-small cell lung carcinoma, comutations. Úvod Cílená léčba řady molekulárně definovaných podtypů nemalobuněčných karcinomů plic (NSCLC) se stala neodmyslitelnou součástí algoritmů diagnostiky a terapie u nemocných s metastazujícími či lokálně pokročilými karcinomy plic (1, 2). V současné době se podíl pokročilých adenokarcinomů plic, které obsahují cílitelné mutace, již přibližuje 50 % celkového počtu. Období cílené léčby v oblasti NSCLC zahájili v roce 2004 Lynch a Paez z Bostonu, kteří prokázali účinnost inhibitorů tyrozinkinázy genu EGFR u pacientů s mutacemi genu EGFR na exonech 19 a 21. Další vývoj pokračoval průkazem účinnosti inhibitorů ALK u NSCLC řízených fúzemi a produkty genu anaplastické lymfomové kinázy. V současnosti je již v běžné klinické praxi široce využívána řada inhibitorů tyrozinkináz EGFR a ALK několika generací. Vývoj pokračuje objevem dalších targetabilních genetických změn i inhibitorů cílených na jejich onkogenní produkty. V tomto článku se budeme věnovat problematice dalších molekulárních subtypů NSCLC, které mají méně obvyklé targetabilní mutace, tedy nádorů, jejichž biologická aktivita je spojena s jinými cílenou léčbou ovlivnitelnými onkogenními faktory. Zaměříme se na karcinomy řízené mutacemi či fúzemi genů prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. Klinika pneumologie a ftizeologie, Fakultní nemocnice Plzeň pesek@fnplzen.cz Cit. zkr: Onkologie. 2023;17(1):12-15 Článek přijat redakcí: 17. 1. 2023 Článek přijat k publikaci: 2. 2. 2023
www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(1):12-15 / ONKOLOGIE 13 HLAVNÍ TÉMA Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic ROS1, MET, RET, NTRK, BRAF a KRAS mutacím G12C, krátce zmíníme i další cílitelné genetické změny, jejichž cílená terapie je předmětem klinických studií (3). ROS-1 translokací řízené karcinomy plic představují cca 1–2 % z plicních adenokarcinomů, vyskytují se častěji u mladých pacientů nekuřáků, častěji žen. Diagnostika tohoto typu využívala původně imunohistochemická vyšetření, později FISH, v současnosti se opírá o vyšetření NGS či multiplex RT-PCR panel. Dosud bylo zjištěno 24 různých fúzních partnerů. Byla prokázána citlivost těchto karcinomů na krizotinib a entrektinib, druhý z preparátů je preferován u nemocných s mozkovými metastázami zjištěnými v době stanovení iniciální diagnózy (1, 4, 5). Při progresi onemocnění na původní léčbě lze použít i lorlatinib. Exon 14 MET mutace: karcinomy plic se skipping mutací genu MET na exonu 14 se vyskytují u starších jedinců, častěji kuřáků, představují cca 3 % neskvamózních NSCLC. Tyto nádory jsou více agresivní, mohou se vyskytovat i ve skupinách karcinomů adenoskvamózních a pleotrofních. Současně s touto mutací se mohou vyskytovat i další onkogenní mutace, jako amplifikace genu EGFR, FGFR, KRAS, BRAF a mutace či amplifikace PIK3CA (6). U tohoto typu nádoru byla prokázána účinnost krizotinibu, účinnějšími cílenými preparáty se v současnosti ukazují být tepotinib a kapmatinib, které byly schváleny v roce 2020. Oba tyto preparáty jsou v naší republice registrovány, úhrada této léčby je možná jen po schválení na paragraf 16. Přibližně u 1/3 nemocných léčených cílenou léčbou (např. EGFR inhibitory) s inherentní rezistencí je současně detekována přítomnost amplifikace genu MET, která snižuje účinnost cílených preparátů. Probíhají klinické studie s bispecifickými protilátkami – amivantanab (EGFR + MET protilátka) k ovlivnění obou cílů. Karcinomy plic s přestavbou genu RET představují 1–2,8 % z počtu NSCLC v kavkazské nebo kavkazoidní populaci, zato až 9 % v populaci asijské. Kromě adenokarcinomu bývají tyto změny prokazovány i u karcinomů adenoskvamózních, anaplastických velkobuněčných a i u karcinomů skvamózních. Častěji bývají zjišťovány u mladých nekuřáků, méně často u žen. Obvykle se vzájemně vylučují s přítomností mutací EGFR, KRAS, ALK a ROS1, mívají nižší mutační nálož a nižší expresi PD-L1. Poprvé byly přestavby genu RET u karcinomů plic zjištěny v roce 2012. Tyrozinkinázová doména genu RET fúzuje s jinými běžně exprimovanými geny, které poskytují promotor k protoonkogenu RET. Nejčastějšími fúzními partnery jsou geny KIF5B a CCD6 – v 60 a 20 % všech případů. FDA schválil jako iniciální léčbu pokročilých karcinomů plic selektivní inhibitory RET selperkatinib a pralsetinib, zatímco EMA nověji doporučuje pralsetinib u nově diagnostikovaných případů onemocnění a selperkatinib u pacientů po selhání chemoterapie a/nebo imunoterapie. Ze současných doporučení vyplývá, že by na tuto onkogenní změnu měli být testováni všichni pacienti s pokročilým NSCLC, neskvamózního či blíže nespecifikovaného typu (7, 8). V České republice jsou schváleny oba preparáty v souladu s doporučením EMA, není zde však schválena jejich úhrada, o kterou je třeba žádat na paragraf 16. Fúze genů NTRK 1, 2 a 3 se vyskytují u řady nádorů různých primárních lokalizací, například u nádorů slinných žláz, štítné žlázy a u některých fibroblastických nádorů, u nemocných s karcinomy plic jen u 0,3 % nemocných s touto diagnózou. Většina postižených pacientů jsou mladí nekuřáci, k diagnostice se využívají metody FISH, NGS a RT-PCR. Léky volby jsou dle schválení FDA a EMA larotrektinib a entrektinib, který je ověřen jako pan/ TRK/ROS1/ALK inhibitor. U nás je léčba oběma preparáty vázána na schválení revizním lékařem na paragraf 16 (9, 10). Mutace a fúze genu BRAF se vyskytují u karcinomů kolorektálních, maligního melanomu a u karcinomů plic. Mezi karcinomy plic obsahuje tuto mutaci cca 5 % nádorů, ve skupině adenokarcinomů jde o 1–2 % celkového počtu. Obvykle jde o nádory nekuřáků častěji jsou postiženy ženy, jedná se většinou o značně agresivní nádorová onemocnění. Jako cílenou terapii u nádorů všech těchto zmíněných lokalizací lze zvolit u nádorů s mutací BRAF V600E kombinaci dabrafenib plus trametinib (1, 2). U nás je tuto léčbu možno indikovat u pokročilých stadií NSCLC po schválení indikace revizním lékařem na paragraf 16. Mutace genů KRAS: v současné době přichází v úvahu cílená terapie pouze u nemocných s pokročilými stadii karcinomu plic s mutací genu typu G12C. Zde přicházejí v úvahu preparáty sotorasib, jako účinnější se dle výsledků klinických studií jeví preparát adagrasib. Sotorasib je určen k léčbě pokročilých stadií uvedeného molekulárního subtypu Obr. 1. Histologická a molekulární heterogenita NSCLC EGFR-sensitizing (15 %) EGFR other (2 %) KRAS (25 %) ALK (7 %) HER2 (2 %) BRAF V600E (2 %) BRAF other (1 %) ROS1 (2 %) RET (2 %) NTRK1 (0,5 %) MET (3 %) MAP2K1 (0,5 %) PIK3CA (1 %) Adenokarcinom Skvamózní karcinom NSCLC NRAS (0,5 %) >1 mutation (3 %) Unknown (31 %) EGFR vIII (5 %) DDR2 (4 %) FGFR1 (17 %) PIK3CA (14 %) PTEN (18 %) PDGFRA (9 %) FGFR2 (3 %) Unknown Skvamózní 20–30% Jiný 10% Adenokarcinom 50–60% Jiný 10% Adenokarcinom 50–60% The Lancet, Vol. 388, Hirsch FR et al, New and emerging targeted treatments in advanced non-small-cell lung cancer, pp 1012–1024
ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(1):12-15 / www.onkologiecs.cz 14 HLAVNÍ TÉMA Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic Obr. 2. Molekulární heterogenita NSCLC a molekulárně cílené léky Obr. 3. Přehled indikací cílené léčby NSCLC podle NCCN guidelines
www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(1):12-15 / ONKOLOGIE 15 HLAVNÍ TÉMA Perspektivy v léčbě méně častých mutací u pacientů s nemalobuněčnými karcinomy plic karcinomu plic registrován i v České republice, po selhání předchozí chemoterapie případně chemoimunoterapie, úhrada je možná jen po schválení na paragraf 16. Tato cílená léčba dosahuje frekvence léčebných odpovědí 63,9–68,4 %, časy do progrese onemocnění 10,8 a 20,2 měsíců střední dobu přežití až 17,3 měsíce, v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti předchozí léčby (12, 13). Mutace genů NRG1 se vyskytuje vzácně u adenokarcinomů plic, častěji u mladých nekuřáků, častěji u žen. V současnosti má schválení cílené léčby FDA preparát zenocutuzumab, což je bispecifická protilátka. V našich podmínkách zatím registrován není a nemá tedy ani schválenou úhradu (15). Mutace genu ERBB2 (HER 2): Tyto změny se prokazují cca u 2 % nemocných s adenokarcinomy plic, obvykle u mladších nekuřáků, častěji u žen. První zkušenosti byly s podáváním preparátů trastuzumab, pertuzumab, afatinib, lapatinib a neratinib. Významná účinnost byla potvrzena u preparátů ADO – trastuzumab emtanasin a trastuzumab dexrutecan – studie DESTINY Lung (14). Inzerční mutace na exonu 20 genu EGFR: Jsou zjišťovány u cca 2 % nemocných s adenokarcinomy, předmětem studií jsou v současnosti: amivantanab, mobocertinib, osimertinib a poziotinib. Ve studii CHRYZALIS byla prokázána účinnost amivantanabu – ORR 40%, PFS 8,3 měsíce, medián přežití 22,8 měsíce. Jako účinná se ukazuje být i kombinace amivantanabu s lazertinibem (EGFR + MET bispecifická protilátka + EGFR TKI III. generace). HER 3 overexprese bývá prokázána u EGFR mutovaných adenokarcinomů až v 80 %, může být jednou z příčin rezistence na běžné inhibitory tyrosinkinázy. Cíleným preparátem, který prokazuje účinnost je například patritumumab – deruxtecan. Pozitivita TROP 2 je nepříznivým prognostickým faktorem u NSCLC, jedním z potenciálně účinných preparátů je satumumab govitecan, dalším datopotamab deruxtecan – studie TROPIO. Mutace genu STK 11: LKB1 patří k významným inaktivátorům tumor supresorových genů, často se vyskytují souběžně s mutací genu KRAS (52 %). Jako nadějný preparát se ukazuje být bemcentinib, léčebné odpovědi byly patrné i při podávání everolimu. Závěr Cílená léčba představuje významný a velmi účinný léčebný směr v terapii převážně nekuřáckých karcinomů plic. Jsme svědky postupně narůstajícího trendu objevování dalších molekulárních cílů a cílených léků zaměřených na produkty těchto onkogenních změn. Diagnostika molekulárních podtypů karcinomů plic s targetabilními řídícími mutacemi se opírá většinou o diagnostiku pomocí metod NGS či RT-PCR, metody využívající imunohistochemii či metody FISH nemusí být dostatečně spolehlivé. Prvně zmíněné metody jsou nejen spolehlivější, ale jsou schopné i odhalit přítomnost některých komutací, například mutace genů TP 53, které mohou účinky cílené léčby nepříznivě ovlivňovat. Uvedené vyšetřovací metody je smysluplné využívat nejen v době iniciální diagnostiky u neskvamózních a blíže nespecifikovaných plicních karcinomů (NOS), nýbrž i v době relapsu nádorů v průběhu již zavedené cílené terapie, za účelem zjištění markerů rezistence – při zvažování indikace léčby inhibitory vyšších generací. Uvedená vyšetření je navíc možné provádět jak z vzorků tkání, tak z cytologických preparátů, ale i ze vzorků cirkulující nádorové DNA. LITERATURA 1. NCC Guidelines Version 3. Non Small Cell Lung Cancer; 2022. 2. Modrá kniha České onkologické společnosti. Brno: Masarykův onkologický ústav, 28. aktualizace; 2022. 3. Kazdal D, Hofman V, et al. Fusion – positive non small cell lung cancers Biological principles, clinical practice and diagnostic implications. Genes Chromosomes Cancer. 2022;61:244-260. 4. Selinger ChLI, Li BT, et al. Screening for ROS1 gene rearragements in Nonb small Cell Lung Cancer Using Immunohistochemistry with FISH Confirmation is an effective method to identify this rare target. Histopathology. 2017;70:402-411. doi: 10 1111/his 13076. 5. Ahn M, Cho BC, et al. Entrectinib in patients with locally advanced or metastatic RO 1 fusion – positive Non small Cell Lung Cancer ISLAC 18th World Conference on Lung Cancer. Japan: Yokohama; 2017:Oct. 15-18. 6. Awad MM, Leonard GC, et al. Impact of MET inhibitors on survival among patients with Non small cell lung cancer harboring MET exon 14 mutations in retrospective analysis. Lung Cancer. 2019;133:96-102. 7. Brute G, Ulivi P, et al. Targeting RET- rearranged Non Small Cell Lung Cancer, Future prospects: Lung Cancer. Targets and Therapy. 2019;10: 27-36. 8. Drillon A, Oxnard GR, et al. Efficacy of Selpercatinib in RET Fusion – Positive Non Small Cell Lung Cancer. N.E.J.M. 2020;27(9):813-824. 9. Farago AF, Le LP, et al. Durable Clinical Response to Entrectinib in NTRK-1 Rearragened Non Small Cell Lung Cancer. J.T.O. 2015;10(12):1670-1674. 10. Drillon A, Laetsch TW, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK – fusion positive cancwers in Adults and Children. N.E.J.M. 2018;378:8(22):731-739. 11. Canon J, Rex K, et al. The clinical KRAS (G12C) inhibitor AMG 510 drives anti-tumour immunity. Nature. 2019;575(7):217-224. 12. Hong DS, Fakih MG, et al. KRAS G12C Inhibition with Sotorasib in Advanced Solid Tumours. N.E.J.M. 2020; 383,13(suppl. 24):1207-1217. 13. Velnsway R, Mack PC, et al. KRAS G12C-Mutant Non Small Cell Lung Cancer, Biology Developmental Therapeutics and Molecular Testing. The Journal of Molecular Diagnostics. 2021;23(5):508-519. 14. Desai A, Manson SP, et al. Alterations in genes other than EGFR/ALK/ROS1 in Non Small Cell Lung Cancer: Trials and Treatment Options. Cancer Biol. Bat. 2016. doi: 10.2 8092/j. issn.2095-3941.2016.0008. 15. Schren A, Odilsov I, et al. Zenocutunumab, a HER2xHER3 Bispecific Antibody, is effective therapy for tumors driven by NRG1 genes rearregments. Cancer Discovery; May 2022. Obr. 4. Rozdíly ve tvaru křivek přežití pro imunoterapii a cílenou terapii Imunoterapie: nižší míra odpovědí, ty jsou obvykle dlouhotrvající, fáze plató na konci křivky přežívání… Cílená terapie: rychlá, ale většinou krátkodobá, odpověď u většiny pacientů, na konci OS křivky je efekt na přežití nejasný… Ribas et al. Clin Cancer Res. 2012;18(2):336-341.
ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(1):16-21 / www.onkologiecs.cz 16 HLAVNÍ TÉMA Nové diagnostické a léčebné postupy u maligního pleurálního výpotku https://doi.org/10.36290/xon.2023.005 Nové diagnostické a léčebné postupy u maligního pleurálního výpotku Kristián Brat Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno International Clinical Research Center, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Maligní pleurální výpotek (MPV) se vyskytuje u značné části pacientů s nádorovým onemocněním, preferenčně u některých typů nádorů. Diagnostika MPV se opírá o zobrazovací vyšetření, u většiny pacientů je ale nutná i intervenční metoda (pleurální punkce, biopsie pleury, medicínská torakoskopie nebo video-asistovaná torakoskopie) s odběrem materiálu k cytologickému a/nebo histologickému vyšetření. Management MPV se odvíjí od rozsahu, rychlosti doplňování a míry symptomů pacienta, i od dalších okolností vztahujících se k aktuálnímu stavu pacienta a možnostem protinádorové léčby. U pacientů s rekurentním MPV je z léčebných opatření na prvním místě talková pleurodéza pohrudniční dutiny, na stejné úrovni doporučení se nachází zavedení tunelizovaného hrudníku drénu (IPC). U pacientů se současnou uvězněnou plící („trapped lung“) je metodou volby zavedení IPC. V poslední dekádě byl získán velký objem vědeckých poznatků, které lze aplikovat v rutinní klinické praxi. Cílem tohoto přehledového článku je představit aktuální trendy a doporučení v diagnostice a managementu MPV v souladu s aktuálním stavem poznání. Klíčová slova: maligní pleurální výpotek, pleurodéza, talek, tunelizovaný hrudní drén. Update on diagnosis and management of malignant pleural effusions Malignant pleural effusion (MPE) occurs in a significant proportion of patients with malignancy, more frequently in certain types of tumors. Diagnosis of MPE is based on imaging, but in most patients, a pleural intervention is required (thoracentesis, pleural biopsy, medical thoracoscopy or video-assisted thoracoscopy) for cytology and/or histology sampling. Management of MPE depends on the fluid volume, patient‘s symptoms and reaccumulation rate. Further considerations include patient´s general health condition, life expectancy and anticancer treatment options. In patients with recurrent MPE, talc pleurodesis or insertion of an indwelling pleural catheter (IPC) are recommended, with comparable efficacy and level of scientific evidence. In patients with MPE and „trapped lung“, IPC placement is the treatment of choice. In the last decade, an extensive amount of scientific data regarding MPE management has been collected, resulting in improvements in the daily practice. The aim of this review is to present current trends and recommendations in the diagnosis and management of MPE in agreement with the current state of knowledge. Key words: malignant pleural effusion (MPE), pleurodesis, talc, indwelling pleural catheter (IPC). Úvod Maligní pleurální výpotek (MPV) je definován přítomností (maligních) nádorových buněk ve výpotku nebo metastáz na parietální či viscerální pleuře (1). MPV je třetím nejčastějším typem pleurálního výpotku (2) a druhým nejčastějším typem exsudátu (3, 4). MPV se vyskytnou celkově až u 15% pacientů se zhoubným nádorovým onemocněním (3, 4). Výskyt MPV se v čase postupně zvyšuje, a očekává se, že tento trend bude pokračovat i nadále s růstem celkové incidence a zároveň se zlepšením prognózy nádorových onemocnění (5). Prognóza pacientů s MPV není dobrá. Délka přežití dosahuje pouze 5–7 měsíců (dle jiných pramenů do 12 měsíců), v závislosti na různých okolnostech (typ nádorového onemocnění, stadium nemoci, léčebná odpověď, rychlost doplňování výpotku apod.) (3, 5, 6). Většina případů MPV je sekundárních, při metastatickém postižení parietální a/nebo viscerální pleury (6). Současné doporučené postupy nejsou zaměřeny na management MPV u jednotlivých typů nádorových onemocnění, ale na kvalitu doc. MUDr. Kristián Brat, Ph.D. Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno Brat.Kristian@fnbrno.cz Cit. zkr: Onkologie. 2023;17(1):16-21 Článek přijat redakcí: 8. 1. 2023 Článek přijat k publikaci: 17. 1. 2023
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=