ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(2):90-94 / www.onkologiecs.cz 92 HLAVNÍ TÉMA Role radioterapie v léčbě nádorů pankreatu ce pouze u hraničně resekabilního onemocnění (12). Právě v neoadjuvanci může mít radioterapie největší výhodu vzhledem k neporušené nádorové mikrovaskulatuře a příznivějšímu prostředí pro usmrcení buněk. Snadnější a přesnější je i definice cílového objemu. Studie fáze III (PREOPANC-1) randomizovala pacienty s resekabilními nebo hraničně resekabilními karcinomy pankreatu k předoperační chemoradioterapii, která sestávala ze tří cyklů gemcitabinu, z nichž druhý byl kombinován s radioterapií (15 × 2,4 Gy), po níž následoval chirurgický zákrok a další 4 cykly gemcitabinu. Druhé rameno sestávalo z operace a 6 cyklů adjuvantní léčby gemcitabinem. Medián celkového přežití byl 16,0 měsíce při předoperační chemoradioterapii a 14,3 měsíce při okamžité operaci (p = 0,096). Procento resekcí bylo 61% vs. 72% (p = 0,058). Míra resekce R0 byla 71% u pacientů, kteří před operací podstoupili chemoradioterapii, a 40% u pacientů s okamžitým chirurgickým zákrokem (p = 0,001). Předoperační chemoradioterapie byla spojena se signifikantně lepším přežitím bez onemocnění a intervalem bez lokoregionálního selhání a také s významně nižší mírou patologických lymfatických uzlin, perineurální invaze a žilní invaze. Analýza přežití pacientů, kteří podstoupili resekci nádoru a zahájili adjuvantní chemoterapii, ukázala lepší přežití při absolvování předoperační chemoradioterapie (35,2 vs. 19,8 měsíce; p = 0,029). Podíl pacientů se závažnými nežádoucími příhodami byl 52% oproti 41% (p = 0,096). Primární cíl (celkové přežití) signifikantně zlepšen nebyl, ale všechny ostatní parametry ano, což naznačuje superioritu neoadjuvantního přístupu (13). Přidání radioterapie k režimu FOLFIRINOX bylo dalším krokem. FOLFIRINOX následovaný (chemo)radioterapií u hraničně resekabilního nebo lokálně pokročilého karcinomu pankreatu je proveditelný, s vysokou mírou R0 resekcí a prodlouženýmmediánem přežití bez progrese, což dokazují data ze studie Sukera (14). Studie PREOPANC-2 zkoumá, zda neoadjuvantní FOLFIRINOX zlepšuje OS ve srovnání s neoadjuvantní chemoradioterapií na bázi gemcitabinu u resekabilních a hraničně resekabilních pacientů s karcinomem pankreatu (15). Výsledky studie nejsou ještě k dispozici. Studie fáze II A021501 srovnávala mFOLFIRINOX u hraničně resekabilních s mFOLFIRINOXEm a stereotaktickou (33–40 Gy v 5 frakcích) nebo hypofrakcionovanou RT (25 Gy v 5 frakcích). Zařazeno bylo 126 pacientů. Osmnáctiměsíční OS dosáhlo v rameni pouze s CHT 66,7 % a v rameni obsahujícím navíc RT 47,3 % a medián OS 29,8 v rameni s CHT vs. 17,1 měsíce v rameni s RT. Tato studie ukázala, že léčba samotným neoadjuvantním mFOLFIRINOXem byla u pacientů s hraničně resekabilním karcinomem spojena s příznivějším OS ve srovnání s léčbou mFOLFIRINOXem a hypofrakcionovanou radioterapií (16). Cílem čtyřramenné studie ESPAC-5 bylo porovnat neoadjuvantní chemoterapii (GemCap nebo FOLFIRINOX) nebo chemoradioterapii s okamžitým chirurgickým výkonem. Všichni pacienti, kteří podstoupili resekci, standardně dostávali také adjuvantní chemoterapii. Výsledky ukázaly, že krátká (8týdenní) neoadjuvantní léčba měla ve srovnání s okamžitým chirurgickým zákrokem významný přínos pro přežití. Neoadjuvantní chemoterapie buď gemcitabinem a kapecitabinem nebo režimem FOLFIRINOX měla nejlepší přežití ve srovnání s okamžitou operací. Jednoleté celkové přežití bylo 39 % pro okamžitý chirurgický zákrok, 78 % pro gemcitabin plus kapecitabinem, 84 % pro FOLFIRINOX a 60 % pro chemoradioterapii založenou na kapecitabinu (p = 0,0028) (17). Tato data podporují použití krátkodobé neoadjuvantní chemoterapie u pacientů s hraničně resekabilním duktálním adenokarcinomem. Radioterapie u lokálně pokročilého karcinomu pankreatu Lokální progrese vede k významné morbiditě a mortalitě u pacientů s nádory slinivky břišní. Je jasné, že strategie léčby zářením, využívající konvenční frakcionované záření, potřebuje u této skupiny pacientů výraznější změnu. Ve studii LAP-07 byli pacienti s lokálně pokročilým onemocněním randomizováni po neoadjuvantní chemoterapii buď k pokračování v systémové léčbě chemoterapií nebo ke konkomitantní chemoradioterapii (18). Radioterapie byla aplikována do celkové dávky 54 Gy ve 30 frakcích se současným podáváním kapecitabinu. Medián celkového přežití se však přidáním radioterapie k chemoterapii nezlepšil. Chemoradioterapie byla ale spojena s menším procentem lokálních progresí. Jednou z cest k lepší lokální kontrole může být eskalace dávky záření pomocí moderních technik radioterapie zejména do oblastí kontaktu mezi nádorem a cévami (19). Pacienti s nádory vzdálenými > 1 cm od dutinových orgánů byli vybráni pro ozáření technikou IMRT s eskalací dávky (biologicky efektivní dávka [BED] >70Gy) za použití techniky simultánního integrovaného boostu a techniky breath holding (zadržení dechu). Pacienti, kteří obdrželi BED >70Gy, měli lepší OS (17,8 vs. 15,0 měsíců, p = 0,03), které zůstalo zachováno po celou dobu sledování, s odhadovanou mírou OS po 2 letech 36% vs. 19% a po 3 letech 31% vs. 9% ve srovnání s pacienty, kteří obdrželi BED ≤ 70 Gy. Podobně tomu bylo i v další publikované práci. U pacientů léčených vyšší dávkou bylo prokázáno lepší OS (20). Aplikaci vysoké dávky záření může nabídnout v určitých případech technika stereotaktické radioterapie (SBRT) (21). Systematický přehled použití SBRT prokázal povzbudivé výsledky s mediánem OS 17 měsíců (22). Výsledky dalšího review také naznačují lepší výsledky SBRT ve srovnání s chemoterapií a konvenční radioterapií (23). Vzhledem k tomu, že přibližně 30% pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu umírá na následky izolovaného lokálně destruktivního tumoru, zdá se, že lepší výběr pacientů by mohl pomoci identifikovat ty, kteří jsou vhodní pro razantní lokálně-regionální terapii (24). Nejúčinnější systémová léčba (FOLFIRINOX) a nejúčinnější radioterapie je kombinována v právě probíhající studii fáze II AGITG MASTERPLAN. Primárním cílem studie je 12měsíční lokoregionální kontrola. Sekundárními cíli jsou mimo jiné chirurgická morbidita a mortalita, míra patologické odpovědi, míra R0 resekce, kvalita života, přežití bez zhoršení a celkové přežití (25).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=