www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(3):150-156 / ONKOLOGIE 153 HLAVNÍ TÉMA Specifika léčby HER2 pozitivního karcinomu prsu u mladých pacientek ho výkonu, jeho načasování, rozsah a způsob provedení. U mladých pacientek jsou častěji prováděny rekonstrukční výkony, oboustranné výkony (vzhledem k větší frekvenci BRCA mutací) a rekonstrukční výkony v jedné době. Na prvním místě by však mělo být vždy zachování onkologické radikality a provedení takového výkonu, který je z onkologického hlediska indikován. Léčba HER2 pozitivního karcinomu prsu u mladých pacientek Léčba mladých pacientek s HER2 pozitivním onemocněním vychází ze stejných léčebných doporučení jako léčba starších pacientek s tímto podtypem onemocnění. Všechny pacientky s overexpresí HER2 receptoru na povrchu nádorových buněk nebo amplifikací HER2 genu by měly být léčeny anti-HER2 terapií, pokud k ní není jednoznačná kontraindikace. Léčba trastuzumabem je spojena se snížením rizika recidivy onemocnění u pacientek s časným karcinomem prsu (nejčastěji hodnoceným pomocí parametru disease-free survival, DFS) a zlepšení přežití bez známek progrese onemocnění (progression-free survival, PFS) u pacientek s metastatickým onemocněním, dosaženo bylo i signifikantního zlepšení celkového přežití (overall survival, OS) (7–14). Zavedením dalších preparátů do léčebného algoritmu časného i metastatického onemocnění, jakými jsou pertuzumab (15–17), T-DM1 (18, 19), neratinib (20), lapatinib (21) a trastuzumab-deruxtecan (22), bylo dosaženo dalšího zlepšení těchto parametrů dlouhodobé léčebné odpovědi. Mladé pacientky s HER2 pozitivním karcinomem profitují z anti-HER2 terapie stejným způsobem jako pacientky starší (23). Nižší věk pacientek byl signifikantně asociován se zvýšeným rizikem mortality u pacientek s hormonálně dependentními karcinomy nízkého gradu, ne však u pacientek HER2 pozitivních a s triple negativními karcinomy. Léčebný algoritmus časného HER2 pozitivního karcinomu prsu Mladé pacientky s rozsahem onemocnění v prsu < 2 cm jsou ve většině případů indikovány k provedení primárního operačního výkonu. V rámci léčby adjuvantní je standardně podávána terapie založená na sekvenci antracyklinového režimu a taxanu s trastuzumabem. Délka podávání trastuzumabu je ve většině případů jeden rok. U pacientek s malými HER2 pozitivními tumory, spíše s expresí steroidních receptorů, je možné zvolit deeskalaci v rámci adjuvantní terapie s vynecháním antracyklinového režimu. Podání adjuvantní paklitaxelu s trastuzumabem je spojeno s velice dobrými léčebnými výsledky (24). U mladých pacientek s rozsahem postižení v prsu ≥2cm nebo u pacientek s uzlinovým postižením je preferováno podání neoadjuvantní terapie. Standardem je sekvence antracyklinového režimu a taxanu s trastuzumabem. Podávání anti-HER2 terapie v neoadjuvanci je spojeno s vyšší pravděpodobností dosažení patologické kompletní remise (pCR), která je charakterizována jako kompletní vymizení invazivního karcinomu z prsu a spádových lymfatických uzlin (14). Dosažení pCR je asociováno se zlepšením dlouhodobých ukazatelů léčebné odpovědi (DFS, OS) a lze ji použít jako surogátní marker pro tyto parametry (25). U pacientek s uzlinovým postižením je možná intenzifikace terapie pomocí duální anti-HER terapie (kombinace pertuzumabu s trastuzumabem) podávané s chemoterapií. Duální anti-HER2 terapie vede k dalšímu zlepšení léčebné odpovědi (vyšší pravděpodobnost dosažení pCR, zlepšení DFS) (16). Další možností intenzifikace neoadjuvantní terapie je podání dávkově-denzních režimů, které jsou spojeny s vyšší pravděpodobností dosažení pCR a se zlepšením parametru DFS a OS (26–28). V rámci neoadjuvantní terapie lze podat i neantracyklinové režimy v kombinaci s trastuzumabem nebo trastuzumabem a pertuzumabem (29). Dle efektu neoadjuvantní terapie je volen další postup v rámci léčby adjuvantní. U pacientek, které dosáhly pCR, je indikováno pokračování v anti-HER2 terapii na celkovou dobu jednoho roku, přičemž je volena stejná terapie, jako v neoadjuvanci (trastuzumab nebo duální anti-HER2 terapie). U pacientek s reziduálním postižením v prsu a/ nebo axile je doporučena léčba T-DM1, která výrazným způsobem redukuje riziko relapsu onemocnění ve srovnání s trastuzumabem (19). U pacientek s reziduálním postižením po neoadjuvantní terapii, s uzlinovým postižením a u pacientek s hormonálně dependentním onemocněním lze zvolit prodloužení adjuvantní anti-HER2 terapie neratinibem. Neratinib, tyrosinkinázový inhibitor blokující tyrosinkinázovou aktivitu intracelulární domény HER2 receptoru, je podáván po dobu jednoho roku po standardním ročním podávání trastuzumabu. Tato léčba vede ke zlepšení v parametru DFS (30). Standardní součástí adjuvantní terapie u pacientek s hormonálně dependentním onemocněním je hormonální léčba. U mladých pacientek je volen tamoxifen nebo kombinace LH-RH analog a tamoxifenu nebo IA, dle rizikových faktorů relapsu onemocnění a předpokládaného benefitu z adjuvantní terapie. Možnosti deeskalace a eskalace anti-HER2 terapie u pacientek s časným karcinomem prsu jsou tedy obdobné jako u ostatních pacientek: 1. Deeskalace terapie vynechání antracyklinového režimu u pacientek s malým rozsahem postižení v prsu (studie APT) doba podání anti-HER2 terapie standardně jeden rok, kratší schémata nejsou standardně u mladých pacientek používána, přísně individuálně použití neantracyklinového režimu (PTX + CBDCA) v kombinaci s trastuzumabem nebo duální anti-HER2 terapií (studie TRAIN a TRAIN2), není však deeskalací v pravém slova smyslu 2. Eskalace terapie duální anti-HER2 terapie (v rámci neoadjuvantní i adjuvantní terapie) u pacientek s uzlinovým postižením terapie T-DM1 u pacientek s reziduálním postižením po neoadjuvanci terapie neratinibem u pacientek hormonálně dependentní, s uzlinovým postižením nebo reziduálním postižením po neoadjuvantní terapii Podrobně je algoritmus léčby u pacientek s HER2 pozitivním časným karcinomem prsu zobrazen na Obr. 2. Léčebný algoritmus metastatického HER2 pozitivního karcinomu prsu K hlavním faktorům, které ovlivňují volbu konkrétního preparátu, patří klinický stav pacientky, typ léčby a léčebná odpověď v rámci
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=