ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(5):335-341 / www.onkologiecs.cz 340 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Trendy v léčbě metastatického kastračně senzitivního karcinomu prostaty (65 %) ve skupině s enzalutamidem a 181 z 238 (76 %) ve skupině se standardní péčí. Léčba probíhala do progrese či do netolerovatelné toxicity. Léčba ADT byla možná do 12 týdnů před randomizací a maximálně do 24 měsíců v adjuvanci. Část pacientů v obou ramenech byla léčena i docetaxelem (v dávce 75mg/m2 intravenózně jednou za 3 týdny, max. 6 cyklů – z toho 2 cykly byly možné před randomizací do studie, dle rozhodnutí studijního lékaře). Chemoterapie byla u těchto pacientů podávána současně s enzalutamidem. Randomizováno k léčbě bylo celkem 1 125 mužů. Do studie mohli být zařazováni pacienti ze všech prognostických skupin – tj. synchronní i metachronní onemocnění, nemoc s velkým či malým objemem. Medián celkového přežití nebyl dosažen ani v jedné skupině (HR 0,70; 95 % CI 0,58 až 0,84; p = 0,001) s celkovým 5letým přežitím ve skupině s enzalutamidem 67 % a kontrolní skupině 57 %. Z nežádoucích účinků byla v enzalutamidové skupině častější únava, hypertenze a epileptické záchvaty (7 pacientů versus žádný). Léčba enzalutamidem s i bez přidání chemoterapie vedla ke statisticky významné a dlouhodobé kontrole onemocnění napříč všemi prognostickými skupinami. Celkové přežití bylo statisticky významně vyšší u ramene s enzalutamidem u většiny prognostických skupin pacientů s mCSPC i přestože většina pacientů léčených v kontrolním rameni po konverzi do kastračně rezistentního onemocnění obdržela sekvenčně ARTA. Celkové přežití u podskupiny pacientů se synchronními metastázami, kteří byli konkomitantně léčeni kombinací docetaxel + ADT + enzalutamid bylo v souladu s celkovými výsledky studie (HR 0,73; 95 % CI 0,55 až 0,90). U pacientů s metachronními metastázami výsledky studie neprokazují zvýšení celkového přežití, vzhledem k malé podskupině pacientů a omezenému množství relevantních dat. V souhrnu celkové přežití v jednotlivých prognostických skupinách v podskupině s léčbou tripletem kopírují výsledky studií ARASENS a PEACE-1. Průlomové výsledky studií PEACE-1, ARASENS a ENZAMET (23) změnily paradigma léčby u pacientů v dobrém klinickém stavu, s vysoce objemovým onemocněním a synchronními metastázami. Přehled studií s tripletem léčby uvádí Tab. 1. níže. Oligometastatické onemocnění Oligometastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty je podtypem mCSPC s lepší prognózou. Definice oligometastatického onemocnění je problematická. Oligometastatické onemocnění se nejčastěji definuje jako postižení ≤ 3–5 kostních metastáz ± uzlinové postižení. Studie CHAARTED mCSPC onemocnění rozděluje na nemoc s velkým objemem (≥4 kostní metastázy včetně ≥ 1 mimo páteř či míšní či viscerální metastázy) a malým objemem. V léčbě se uplatňuje celá řada modalit od lokální terapie: od MDT (metastasis-directed therapy) po systémovou terapii či kombinace. Léčebné možnosti jsou široké a individuální. V rámci klinických hodnocení probíhá jak hodnocení léčebného efektu různých kombinací, tak výzkum s cílem identifikace biomarkerů, které by odlišily oligometastatické onemocnění od polymetastatického. Zkoumají se biomarkery zachytitelné v tekuté biopsii jako cirkulující nádorové buňky, volná cirkulující DNA a RNA, mikroRNA (18, 24, 25, 26, 27). Závěr V posledních letech dochází k zásadním změnám v léčbě mCSPC, které se odráží ve změnách mezinárodních i českých doporučení. Výsledky řady studií již v minulosti ukázaly, že kombinace ADT a docetaxelu či kombinace ADT a ARTA může nejen výrazně prodloužit přežití pacientů s mCSPC, ale také oddálit nástup kastračně rezistentní fáze onemocnění. Intenzifikovaná iniciální terapie trojkombinací ADT + docetaxel + ARTA se zdá být na základě výsledků několika recentních studií potenciálním novým standardem léčby první linie. Je vhodná zejména pro pacienty v dobrém výkonnostním stavu, s velkým nádorovým objemem a se synchronními metastázami. U této podskupiny metastatických pacientů vykazuje léčba tripletem výrazně lepší výsledky než duální terapie ADT + docetaxel. Volba iniciální terapie mCSPC není zatím podpořena identifikací molekulárního biomarkeru a odvíjí se od iniciální diagnózy onemocnění (relabující onemocnění či záchyt onemocnění de novo), rozsahu postižení, klinického stavu pacienta a jeho komorbidit). Tab. 1. Přehled klinických studií s tripletem léčby u mCSPC převzato z (19) ARASENS PEACE-1 ENZAMET Počet pts 1 306 1 173 1 125 Léčebná ramena ADT + DOCE + DARO x ADT + DOCE SoC vs. SoC + AAP (SoC s DOCE 710 pts) ADT + ENZA x ADT + NSAA Synchronní mts 86,10 % 100 % 61 % Primární cíl studie OS rPFS a OS OS Výsledek pro primární cíl studie OS: HR 0,68 (0,57–0,80), p < 0,001 rPFS HR: 0,50 (0,40–0,62), p < 0,0001 OS: HR 0,75 (0,59–0,95), p = 0,017 OS: HR 0,67 (0,52–0,86), p = 0,002 Výsledky pro sekundární cíle studie Doba do hormonorezistence: HR 0,36 (0,30–0,42), p < 0,0001 Doba do hormonorezistence: HR 0,38, 95% CI; 0,31–0,47; p < 0,0001 Specifické přežití: HR 0,69; 95% CI 0,53–0,90; p = 0,0062 PFS; HR 0,40 (0,33–0,49), p < 0,001 Onemocnění s velkým objemem OS HR: 0,68 (0,57–0,82) OS: HR 0,72 (0,55–0,95), p = 0,019 NA Onemocnění s malým objemem OS HR: 0,68 (0,41–1,13) OS: HR 0,83 (0,50–1,38), p = 0,66 NA Toxicita stupně ≥ 3 febrilní neutropenie 7,8 % vs. 7,4 %; hypertenze 6,4 % vs. 3,2 %; elevace jaterních enzymů 5,4 % vs. 2,8 % febrilní neutropenie 5 % při léčbě docetaxelem; hypertenze 22 % u AAP vs. 13 % u SoC; hepatotoxicita 6 % u AAP vs. 1 % u SoC 65 % pacientů dokončilo 6 cyklů enzalutamid + docetaxel; neuropatie stupně > u 9 % pacientů s docetaxelem oproti 2 % bez docetaxelu ADT – androgendeprivační léčba, DARO – darolutamid, DOCE – docetaxel, ENZA – enzalutamid, NSAA – nesteroidní antiandrogen, OS – celkové přežití, rPFS – doba do radiologické progrese, SoC – standardní léčba
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=