ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(5):346-352 / www.onkologiecs.cz 352 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Opioidní léčba onkologicky nemocných v roce 2023 Tab. 11. Tipy z praxe paliativního konziliáře Ve většině případů může být morfin silným opioidem první volby (není-li jasný důvod použít jiný), lokální zvyky bývají jiné – morfin bývá odsunut do terminálních fází (je tak společností i odbornou veřejností někdy vnímán). Volba opioidu v první linii je málokdy zásadní, je dobré mít osahané dva nebo tři dlouhodobě působící léky, mnohdy je důležitější dostupná cesta podání nežli účinná látka. Vždy při indikaci dlouhodobě působícího opioidu je třeba vybavit pacienta krátce působícím opioidem na průlomovou bolest. V ambulantní péči nabízí nejcitlivější titraci morfin v kapkách. Telefonická služba, optimálně 24/7, schopná řídit opioidní analgezii, může účinně předcházet zbytným hospitalizacím a návštěvám urgentních příjmů nemocnic. Rizikový pacient nebo rizikové prostředí stran nesprávného nakládání s opioidy a abúzu – předepsat malá množství, kontrola intervalu, na který předepisuji. Kontrakt s pacientem – opioidy předepisuje jeden lékař. Opioid naivní pacient – minimalizovat riziko odmítnutí opioidů pro nežádoucí účinky, začít nízkou dávkou, předvídavý management nežádoucích účinků, časné zhodnocení. Převod na jiný opioid – o 25 % nižší než ekvianalgetická dávka. Opioid naivní pacient v nemocnici, i. v. aplikace opioidu – CAVE – situace riziková z útlumu dechového centra. Morfin není indikován k vedení paliativní sedace (zvláště v některých nemocničních oddělení přetrvává paradigma „už je to na morfin“ – aniž by bolest byla vedoucím příznakem). Lékem volby je zde midazolam. Methadon je od ostatních opiátů zásadně odlišný, vyžaduje zkušenost a může pomoci v obtížných situacích. V hospicovém prostředí v ČR je obvyklé používat kombinaci transdermálního fentanylu či buprenorfinu a většinou p. o. či s. c. neretardovaného morfinu na průlomovou bolest. Většinou je možné tento zvyk akceptovat, zjednodušuje to komunikaci. Kombinace opioidů obecně raději nepoužívat (dobré výjimky jsou např. TDR fentanyl + s. c. morfin při průlomové bolesti v hospici, kombinace oxycodonu s postupným uvolňováním a morfinem či transmukózním fentanylem na průlomovou bolest, základní opioid + methadon). Tab. 9. Antagonisté opioidů Antagonista Použití Naloxon Jde o zásadní lék indikovaný k odstranění opioidy způsobeného útlumu dechového centra – viz Tab. 10, v tabletách s řízeným uvolňováním bývá naloxon kombinován s oxycodonem, nevstřebává se a slouží ke zmírnění zácpy. Naltrexon Bývá součástí protokolů léčby závislosti na opioidech. Naloxegol Perorální periferně působící µ-antagonista účinný v terapii opioidy navozené zácpy nereagující dostatečně na laxativa (47). Methylnalterexon Forma s.c. periferně působícího µ-antagonisty účinná v terapii opioidy navozené zácpy nereagující dostatečně na laxativa, je výhodný u pacientů bez možnosti perorálního příjmu. Tab. 10. Použití naloxonu při útlumu dechového centra Praktický postup V případě bezvědomí a minimální či žádné dechové aktivity podáváme jednu ampuli à 400 µg i. v., v případě mírnější intoxikace a dechové frekvence nad 8 dechů za minutu je vhodné postupovat frakcionovaně v dávkách po 20µg i.v. každé 2 minuty, abychom odstranili dechový útlum bez vyvolání abstinenčních příznaků a bolesti. Naloxon má krátký poločas a je ho třeba podávat opakovaně nebo v kontinuální infuzi až do odeznění tlumícího účinku opioidu. Tab. 8. Silné opioidy dostupné v ČR Opioid Receptorová aktivita Léková forma Nástup účinku Poznámka Morfin µ, κ, δ agonista p. o. tablety s rychlým i řízeným uvolňováním, kapky, inj. (s. c., i. v.) p. o. 20 min (v hodinách u retardované formy) s. c. 10 min i. v. 3–5 min Neretardované formy jsou užívány ke kontrole průlomové bolesti, nástup účinku je ale pomalejší nežli u transmukózních forem fentanylu. Hydromorfon µ, κ, δ agonista p. o. tablety s rychlým i řízeným uvolňováním hodiny Fentanyl µ agonista Transdermální (TD) náplast, inj. k i. v. a s. c. podání, transmukózní podání TMF (bukální tbl, bukální film, nazální sprej) TMF 5–10 min i. v. 1–2 min s. c. 2–10 min TD 8–12 h Sufentanil µ agonista Inj i. v., s. c. 1–5 min Užívaný v nemocničním prostředí na JIP, je zhruba 10× účinnější než fentanyl. Remifentanil µ agonista Inj. i. v. minuty Užívaný v úvodu a udržování celkové anestezie v podmínkách monitorovaného JIP lůžka. Buprenorfin parciální agonista na µ receptorech a antagonista na κ receptorech. TD náplast 10 hodin Užívá se také p. o. v kombinaci s naloxonem v terapii závislosti na opiátech. Oxycodon µ a κ agonista Tablety s postupným uvolňováním 1–3 hodiny Někdy se udává částečná výhoda v léčbě neuropatické bolesti. Tapentadol µ, κ, δ agonista a inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu Tablety s rychlým/s řízeným uvolňováním, perorální roztok 20–60 min/3–5 h Evidence o specifické výhodě v léčbě neuropatické bolesti není dostatečná (45, 46). Piritramid µ agonista Inj. s. c., i. m., i. v. 15 min Na některých pracovištích chirurgických oborů je rutinně užíván v léčbě pooperační bolesti. Meperidin/ Pethidin µ, κ, agonista Inj. s. c., i. m., i. v. minuty Nevhodný v léčbě chronické bolesti. V jednorázovém podání může být vhodný při obavách ze spazmů a kolik. Nalbufin κ -agonista, µ-antagonista Inj. s. c., i. m., i. v. minuty Nevhodný v léčbě chronické bolesti. Methadon µ, κ, δ agonista, NMDA antagonista p. o. kapky 8–12 h U některých pacientů může i při nízkém dávkování způsobit velmi dobrou kontrolu bolesti po převodu i z vysoké dávky jiných opioidů. Riziko kumulace a nežádoucích účinků. Literatura u autora a na www.onkologiecs.cz
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=