www.onkologiecs.cz 95 / Onkologie. 2024;18(2):92-97 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti cílené terapie u chronické lymfocytární leukemie ztráta velké výhody podávání akalabrutinibu v monoterapii, kdy se jedná pouze o perorální léčbu bez nutnosti infuzní terapie, hospitalizace apod. Ve studii ASCEND byli pacienti s relapsem/ refrakterní CLL léčeni akalabrutinibem nebo léčbou dle výběru zkoušejícího (idelalisib + rituximab nebo bendamustin + rituximab). Akalabrutinib dosáhl signifikantně delší PFS: při mediánu sledování 4 roky bylo PFS 62 % u akalabrutinibu vs. 19 % ve druhém rameni (většina pacientů dostala idelalisib + rituximab) (3). Celkového přežití (OS) bylo ve 42 měsících 78 % u akalabrutinibu versus 65 % ve druhém rameni (p = 0,078). V randomizované nezaslepené klinické studii ELEVATE-RR byl přímo porovnán akalabrutinib s ibrutinibem u pacientů s relapsem CLL s nepříznivou genetikou, tj. delecí 17p nebo delecí 11q. Bylo dosaženo stejného mediánu PFS v obou ramenech 38,4 měsíců (4). Avšak lišil se výskyt a zastoupení jednotlivých nežádoucích účinků, přičemž průjem jakéhokoliv stupně, artralgie, hypertenze, kontuze a fibrilace síní se u akalabrutinibu oproti ibrutinibu vyskytovaly méně často. Naopak bolest hlavy a kašel se vyskytovaly častěji u akalabrutinibu oproti ibrutinibu. Z klinického pohledu je nejdůležitější zejména snížení výskytu fibrilace síní jakéhokoli stupně (9,4 % akalabruinib vs. 16 % ibrutinib). Akalabrutinib může být rovněž úspěšně podáván u pacientů s předchozí intolerancí jiného kovalentního BTK inhibitoru, nikoli však při progresi na předchozí BTKi. Standardní dávkování je 100mg p.o. 2× denně do progrese či neakceptovatelné toxicity. V minulosti popisovaná kontraindikace souběžného podávání inhibitorů protonové pumpy byla vyřešena změnou preparátu na akalabrutinib-maleinát, kde toto omezení již neplatí. Ibrutinib Ibrutinib byl v roce 2014 prvním kovalentním BTKi schváleným pro použití u CLL. V registrační studii fáze III RESONATE se porovnával ibrutinib s ofatumumabem u předléčených pacientů s CLL. Finální výsledky studie při mediánu sledování 6,1 roku prokázaly signifikantně lepší PFS u ibrutinibu proti ofatumumabu (44 vs. 8 měsíců), přičemž v době analýzy 68 % pacientů randomizovaných na ofatumumab přešlo na ibrutinib (5). Mezi relativně specifickými nežádoucími účinky ibrutinibu byly pozorovány fibrilace síní, arteriální hypertenze a krvácivé příhody. Vzhledem k vyšší četnosti nežádoucích účinků, zejména fibrilací síní, se v současnosti preferují BTKi druhé generace (akalabrutinib, zanubrutinib), a to především u pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Ibrutinib ale zůstává terapeutickou možností při intoleranci jiných kovalentních BTKi, resp. jako součást režimu v první linii v kombinaci s venetoklaxem. Idelalisib Jde se o selektivní perorální PI3Kδ inhibitor, který v kombinaci s rituximabem v porovnání s rituximabem + placebo dosáhl významně lepší celkovou odpověď (84 % vs. 16 %) i medián PFS (19 vs. 6 měsíců) (6). Tab. 2. Přehled možností pro 1. linii léčby CLL (https://www.hematology.cz/cervena-kniha-lecebne-postupy-v-hematologii) Hlavní léčebná možnost na základě úhradových podmínek v ČR Další léčebné možnosti (dle abecedy) Nepřítomnost delece 17p/mutace TP53 Nemocní v dobrém stavu FCR Akalabrutinib ± obinutuzumab* Ibrutinib* Ibrutinib + venetoklax* Venetoklax + obinutuzumab* Zanubrutinib* Nemocní s významnými komorbiditami Venetoklax + obinutuzumab Akalabrutinib ± obinutuzumab* Ibrutinib* Ibrutinib + venetoklax* Obinutuzumab + chlorambucil Venetoklax + obinutuzumab* Zanubrutinib* Přítomnost delece 17p/mutace TP53 BTK inhibitor (akalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib)§ Ibrutinib + venetoklax* Idelalisib + rituximab** Venetoklax + obinutuzumab*** *Léčba nemá t. č. v ČR stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění **U pacientů, u nichž není vhodná žádná jiná léčba ***Úhrada t. č. pouze pro nemocné s významnými komorbiditami §Zejména u pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem by měly být preferovány BTK inhibitory 2. generace (akalabrutinib, zanubrutinib) FCR = fludarabin + cyklofosfamid + rituximab Tab. 3. Možnosti léčby relapsu/refrakterní CLL (https://www.hematology.cz/cervena-kniha-lecebnepostupy-v-hematologii) Předchozí léčba CLL Hlavní léčebná možnost (dle abecedy) Bez předchozí terapie kovalentním BTK inhibitorem nebo venetoklaxem BTK inhibitor (akalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib)*§ Venetoklax + rituximab Kovalentní BTK inhibitor – progrese Venetoklax + rituximab Kovalentní BTK inhibitor – intolerance Alternativní kovalentní BTK inhibitor Venetoklax + rituximab Venetoklax – progrese/intolerance BTK inhibitor (akalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib) Venetoklax – pozdní relaps** BTK inhibitor (akalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib) Venetoklax + rituximab *Kontinuální léčba BTK inhibitorem je preferována při přítomnosti delece 17p/mutace TP53 **Pozdní relaps není po léčbě venetoklaxem v současné době jasně definován, předpokládá se trvání předchozí remise minimálně 1 rok po dokončení léčby §Zejména u pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem by měly být preferovány BTK inhibitory 2. generace (akalabrutinib, zanubrutinib)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=