ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(2):109-115 / www.onkologiecs.cz 112 HLAVNÍ TÉMA Novinky v terapii difúzního velkobuněčného B-lymfomu Léčba 1. linie: režim R-CHOP poražen? Během posledních 30 let byl léčebným režimem první linie R-CHOP s šancí na dosažení dlouhodobé remise u 60–70% nemocných s DLBCL. Snahy o intenzifikaci tohoto režimu nevedly k lepším výsledkům přežití, a tento režim tak donedávna zůstal léčbou volby. Alternativně u starších a komorbidních pacientů lze použít jeho atenuovanou formu R-miniCHOP (6). V roce 2022 vstoupil na scénu nový hráč – režim Pola-R-CHP, který byl testován v první linii v rámci klinické studie POLARIX (7). Tato léčebná strategie přináší inovaci v podobě výměny chemoterapeutika vinkristinu za konjugát monoklonální protilátky a léčiva polatuzumab vedotin. Jedná se o kombinaci protilátky proti povrchovému antigenu CD79b s navázaným chemoterapeutikem auristatinem E. Výsledky studie prokázaly signifikantně delší dobu do progrese v experimentálním rameni v porovnání s kontrolní kohortou léčenou režimem R-CHOP, a také snížení rizika relapsu onemocnění o 27 %. Obavy z vyšší incidence polyneuropatie, vedlejšího účinku spojeného s použitím polatuzumab vedotinu, se nepotvrdily. Navzdory vyšším nákladům ve srovnání s režimem R-CHOP začíná být režim Pola-R-CHP používán v první linii terapie u pacientů s DLBCL se středně vysokým nebo vysokým rizikem dle mezinárodního prognostického indexu (International Prognostic Index; obrázek 2). Zajímavým vedlejším výsledkem této studie byla analýza cirkulující volné nádorové DNA v periferní krvi (circulating tumor DNA, ctDNA), která ukázala, že ctDNA může být použita nejen jako prediktor odpovědi na terapii, ale také jako alternativní zdroj nádorové DNA k molekulárně-genetickému testování podtypu DLBCL (8). Léčba 2. linie: CAR T-cell versus auto-SCT U 30–40 % pacientů s DLBCL dochází k relapsu či progresi (relabující/refrakterní, R/R), nebo nedostatečné odpovědi na terapii, což vede ke zkrácenému přežívání těchto nemocných. Standardem léčby druhé linie byla donedávna záchranná („salvage“) chemoimunoterapie založená na cisplatinovém (R-ESHAP, R-DHAP) nebo karboplatinovém (R-ICE) chemoterapeutiku v kombinaci s monoklonální protilátkou rituximabem. Během záchranné indukční terapie po předchozí stimulaci růstovými faktory G-CSF jsou pacientům odebrány periferní hematopoetické kmenové buňky. Těmto nemocným je poté v rámci konsolidace podána vysokodávkovaná chemoterapie (přípravný režim BEAM) a provedena autologní transplantace periferních kmenových buněk (auto-SCT) navrácením předem nasbíraných, kryokonzervovaných hematopoetických buněk. Tato procedura může být ovšem použita pouze u mladších pacientů do 65–75 let bez významných komorbidit (jedná se o přibližně polovinu pacientů s R/R DLBCL). Další polovina pacientů původně indikovaných k auto-SCT neodpoví dostatečně na záchrannou terapii a k auto-SCT nedospěje. A u určité části pacientů dochází k relapsu onemocnění i po prodělané auto-SCT. Nově je ve 2. linii léčby schválena imunoterapie pomocí CAR T-cell. Tato léčebná modalita je v současné době vyhrazena pro nemocné s prognosticky nepříznivým typem DLBCL s nedostatečnou odpovědí na první linii léčby, primární progresí nebo časným relapsem do 12 měsíců od ukončení předchozí linie terapie. Tato inovativní léčebná strategie patří mezi terapii založenou na aktivaci imunitního systému pacienta. Sem se kromě CAR T-cell řadí také imunomodulační léky, checkpoint inhibitory a bispecifické protilátky (viz dále). Pro pacienty, kteří nejsou vhodní ke CAR T-cell terapii ani záchrannému režimu s konsolidací pomocí auto-SCT, zůstává léčbou volby konvenční chemoimunoterapie (platinový, gemcitabinový nebo bendamustinový režim včetně režimu Pola-BR), imunoterapie pomocí kombinace tafasitamab + lenalidomid, případně rituximab + lenalidomid, klinické studie, nebo paliativní léčba. Léčba 3. a další linie: nové terapeutické možnosti Do nedávné doby byla léčba DLBCL třetí linie považována za čistě paliativní a léčebné možnosti spočívaly v podání terapie založené na chemoterapeutikách gemcitabinu nebo bendamustinu s nepříliš dobrými výsledky. V současnosti se terapeutické možnosti pro tyto nemocné rozšiřují s relativně vysokou šancí na dosažení remise onemocnění. Mezi nové léčebné přístupy patří zejména podání bispecifických protilátek, případně CAR T-cell (pokud nebyly použity v předchozích liniích léčby). Alogenní transplantace kostní dřeně, která byla dříve vyhrazena pro vybrané mladé pacienty s opakovaně relabujícím DLBCL v případě dosažení léčebné odpovědi, ustupuje Obr. 2. Algoritmus léčebných možností pro pacienty s difuzním velkobuněčným B-lymfomem (upraveno podle Westin et al (28) a Diagnostických a léčebných doporučení Kooperativní lymfomové skupiny, k dispozici online https://www.lymphoma.cz/_uploads/attachments/KLS_guidelines_brozura_2023_interaktivni.pdf) 60–70 % dlouhodobá remise 30–40 % remise 1. LINIE 30–40 % relaps / progrese / nedosažení odpovědi 4–6× R-CHOP 6× Pola-R-CHP (IPI 3–5) doba od ukončení 1. linie terapie? vhodný k CAR T-cell? přemosťující terapie CAR T-cell (axi-cel) progrese ano < 12 měsíců (60 %) ne 2. LINIE A DALŠÍ LINIE a. chemoimunoterapie platinový režim (R-ESHAP, R-DHAP, R-ICE, R-GDP) bendamustinový režim (Pola-BR, BR) gemcitabinový režim (R-GD, R-GemOx) b. imunoterapie tafasitamab + lenalidomid rituximab + lenalidomid c. CAR T-cell (pokud nepodáno v předchozí linii) d. bispecifické protilátky (glofitamab) e. klinické studie f. paliativní terapie 50 % remise vhodný k auto-SCT? záchranná terapie auto-SCT progrese progrese ano > 12 měsíců (40 %) ne auto-SCT – autologní transplantace kostní dřeně, axi-cel – axicabtagene ciloleucel, CAR – chimérický antigenní receptor, IPI – International Prognostic Index
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=