ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(2):142-144 / www.onkologiecs.cz 144 SDĚLENÍ Z PRAXE Hypofosfatemie u pacientky s karcinomem žlučových cest pacientky prudce zhoršoval. Pacientka nebyla schopna vstát z postele. Stěžovala si na ztrátu chuti k jídlu a nauzeu. Rodině i ošetřujícímu personálu byla nápadná zmatenost a zapomnětlivost pacientky, jež se ovšem rozvinula až v průběhu hospitalizace. Hladina amoniaku v krvi při podezření jaterní encefalopatii zvýšená nebyla, ostatně i bilirubin jakož i krevní srážlivost se nacházely celou dobu ve fyziologickém rozmezí, takže nic nenasvědčovalo jaternímu selhání. Pacientka neměla horečku a prokalcitonin byl negativní, takže jsme infekční komplikaci považovali za nepravděpodobnou. Při novém vyšetření všech elektrolytů (včetně fosfátu a magnézia) padlo naše oko i na výrazně progredující fosfatemii – 0,28 mmol/l! Po konzultaci s našimi intenzivisty byl na lůžkové stanici připraven perfuzor s natriumfosfátem (doporučené dávkování 0,02mmol/l/kg/h, vzhledem k symptomům a velmi nízké hladině bylo nakonec podáno 80 mval rychlostí 10 ml/h po dobu 8 hodin). Hladina fosfátu druhý den dosahovala opět hraniční hodnoty 0,84 mmol/l. Pacientka byla ovšem opět pohyblivá, a i neurologické příznaky zcela vymizely. Po konzultaci s rodinou i dlouhé diskusi v tumorboardu byla na přání pacientky zahájena chemoterapie FOLFOX v redukované dávce (80 %), kterou pacientka dobře tolerovala, a následně byla přeložena ve stabilním stavu na paliativní stanici k intenzivnější rehabilitaci, realimentaci a dosažení odpovídající kondice pro další cyklus chemoterapie. Naše pacientka bohužel zesnula dva týdny po přeložení. Diskuze Zpětnou optikou po rešerši je nutné konstatovat, že naše pacientka představovala učebnicový příklad osoby s rizikem závažné hypofosfatemie, protože zde již v době přijetí byla přítomna mírná chronická hypofosfatemie (v důsledku výrazné kachexie a malnutrice kvůli malignímu onemocnění podjaterní krajiny a toxické chemoterapii) a následně došlo k akutnímu iatrogennímu vychýlení distribuce v důsledku intenzivní léčby hyperkalcemie, kde k hypofosfatemii vedly jak v rozhodující míře bisfosfonáty, tak částečně i diuretická léčba a dexamethason. Obecně by se při záchytu hypofosfatemie bez zjevné příčiny měly kromě námi provedené laboratorní diagnostiky z krve (kompletní vyšetření elektrolytů včetně magnezia + PTH a vitamin D) vyšetřit i vylučování fosfátu močí. Lidské tělo může totiž ztrácet fosfát ve zvýšené míře i močí, např. v rámci osmotické diurézy (diabetes, při použití manitolu) nebo při primární hyperparatyróze. Vyšetření FGF23 stimulujícího fosfaturii nepatří k standardním ani běžně dostupným vyšetřením, ale k posouzení vylučování fosfátu močí nám postačí jednoduchý výpočet jeho frakční exkrece (Obr. 5) (5). Vrátíme-li se k naší kazuistice, tak je vhodné zdůraznit i klinické projevy, jež by nás měly na hypofosfatemii upozornit. Příznaky naší pacientky byly totiž typické a můžeme si je představit jako nedostatek energie (ve formě ATP) v organismu. Kromě zde uvedených spíše nespecifických příznaků (celková slabost, zmatenost) byly popsány i symptomy připomínající Guillain Barré a dokonce i hematologické komplikace s nálezem hemolytické anémie nebo dysfunkce leukocytů i trombocytů (4). Závěr Nejdůležitějším bodem v diagnostice hypofosfatemie je ovšem na tuto elektrolytovou poruchu myslet a hladinu fosfátu u potenciálně rizikových pacientů pravidelně kontrolovat! Japonská studie zmíněná v úvodu ukazuje, že hypofosfatemie je typickým problémem onkologických pacientů a měli bychom tedy tuto spíše zanedbávanou elektrolytovou dysbalanci nepodceňovat. Literatura u autora a na www.onkologiecs.cz Obr. 5. Vyšetření hypofosfatemie (5) Hypofosfatemie Snížené močové vylučování fosforu (FE PO4 < 5%) Nedostatečný příjem fosforu Změna distribuce Primární hyperparatyreóza Osmotická diuréza (např. hyperglykemie) Diuretika Tubulární dysfunkce (např. u myelomové ledviny) Nedostatek vitaminu D (může vést i ke zvýšenému vylučování ledvinami) Malabsorpční syndrom Vazače fosfátu Zvýšené anabolické projevy, rychle rostoucí nádory Únik fosforu do kostí (bisfosfonáty, denosumab) Chronický alkoholismus při náhlé abstinenci Podání větší dávky glukózy s inzulinem metabolická alkalóza Zvýšená plazmatická koncentrace vápníku Snížená plazmatická koncentrace vápníku Zvýšené močové vylučování fosforu (FE PO4 > 5%) Obr. 4. Souhrn laboratorních parametrů
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=