708
ONKOLOGIE3418043010760120167227269329388409453
/8408043010731
Onkologie.9168043010761110147195214263313331375390
2024;18(2):98-1021326804301074487128168182220259283325348362407451479518557599
/19708043010731
www.onkologiecs.cz48658043010765133201214262311348396415464514532576617652669709748
1001278026012657111170
HLAVNÍ341207012670127198263336370
TÉMA733207012657114204274
Rituximab-venetoklax3413650106335183125161178232273308337374405447479512551587619660698
ve105536501063668
druhé113936501063773114155187
linii13413650106294788106123
léčby14803650106296196132168
chronické166436501063273109149191208243279311
lymfocytární199136501062962115146187222261295331367408426
leukemie243336501062961101137169224241273
u2722365010638
pacienta277636501063370103120152194226262
s3054365010631
mutací310036501065293125161195212
TP5333283650106306598130
Úvod340590014780142208279
Chronická480761010952102131181231252293335380
lymfocytární88576101092265141167217258303336381410461482
leukemie139276101092267117160204280301347
je176476101092268
monoklonální185776101097512534090101094998140162212261304325373394
onemocnění74990101094999143218267307356401450471
vycházející123590101094388127176219257302323343383403
ze165490101093882
zralých175190101093868111132174213262
B-lymfocytů.340104101094979102145221247297338383416466485
Se845104101094490
svou955104101093680129179
incidencí1154104101092171112133184230280321342
615161041010946
nových15821041010950100143189229279
případů1881104101095181102340118101095195146195
na551118101095093
100660118101094688136
000807118101094694141
obyvatel9641181010950101143189233263307329
za1309118101093883
rok1408118101092978121
patří1545118101095195124154175
v17361181010943
České1795118101095296132174218
republice340132101092973124173224245266306349
mezi7051321010974119157178
nejčastější898132101095095116156199234264307329363384
hematologické1297132101094994169211240288310359409430470511555
malignity1867132101097411734014610109214293143164194240
dospělých6021461010951101137188234256299339389
(1).101314610109266888105
Typicky1140146101094582135156197239285
je1447146101092268
diagnostikována1537146101095172115166217266302333354396445340160101094387136179
u5351601010949
starších600160101093566109139175196236285
pacientů901160101095194135155200250279328
nad1245160101095093144
701404160101094690
let151016010109216696
věku.1622160101094387129179198
Mezi18351601010972118157178
klasické340174101094163106140160200241284
projevy639174101095079127148192234279
patří933174101095093122150171
lymfadenopatie,1119174101092062136162205255299349397447490519539584601
splenomegalie17351741010935851061501992483401881010974118168210230250294
a6481881010942
celkové704188101093982103144191232275
příznaky99318810109507999136185227268312
jako1319188101092163104151
hubnutí,1484188101094896146195243272292309
noční1807188101094997137185205
poty,3402021010951100129174188
či543202101094060
febrilie.619202101092670121150171192212257275
V9092021010950
pokročilejších9742021010951100142173221262282303347369403424463512
fázích1501202101092670108129169218
nemoci1734202101094994169218258279
se340216101093681
mohou4412161010975126176226276
přidat737216101095181103154198227
příznaky984216101095181103142192236278324
spojené1328216101093586137159205255301
s16492161010935
infiltrací170421610109217298122143173203247288309
kostní340230101094392128160211232
dřeně598230101095181127178225
a8492301010944
anemizací919230101094394141217239278324366387
či1332230101094162
trombocytopenií.142023010109306011018723929133337841246251456134024410109507192111
U4692441010958
velké545244101094388110152196
části759244101094084120151172
pacientů949244101095195136157202253282332
je1299244101092267
nemoc1384244101095096171221263
zpočátku1664244101093991141183227256298349
asymptomatická340258101094379123199250280329405449478499540582627
a9842581010944
bývá1045258101095193140184
diagnostikována1247258101095072115166216266302333354396445488532582625
náhodně18902581010950933402721010950100152202248
vyšetřením612272101094490125171202231276327348423
krevního1060272101094273118162212234285335
obrazu14202721010950101131176215265
z17102721010938
jiného177327210109224393139189239
důvodu.3402861010951101145195247297317
Průběh683286101094877128180227278
onemocnění9862861010950101147224274316367413464485
bývá1497286101095294141186
pomalý,17092861010951103179223245288303
ale340300101094467114
existují481300101094690113150182233256278
i7863001010921
agresivní834300101094597128175212234279332354
formy1215300101092678109187230
nemoci,1472300101095198176228271293312
které1811300101094377124155201
se340314101093684
typicky450314101093077131153195239285
vyznačují762314101094491134185230272323346368
kumulací1156314101094395172223246291332354
genetických1537314101095198150197229251293336383424475
mutací,3403281010975124153197237258277
včetně632328101094382126156206251
aberace899328101094394140169213253297
TP53,1212328101094492136180198
a14253281010943
často1484328101094084119149198
vyžadují1697328101094389129174224273295316
okamžité340342101094992137212251273303347
zahájení705342101093984134178199245295317
terapie.1039342101093075105149200222267286
Prognóza1343342101094877126177228278316361
je1722342101092167
všeobecně1807342101094379125175340356101095198139189235
příznivá,597356101095281103142192213257301320
a9403561010943
to1006356101092978
především1107356101095181126178224267302324399
v15283561010944
posledních15943561010951102138159205257307328368418
letech,34037010109216595139179228246
kdy601370101094290133
se749370101093579
užívání843370101094987108150193242263
cílených112137010109396082126176216255303
molekul14393701010974123144189231280300
v17543701010943
léčbě1812370101092165106156201
CLL,340384101095294137157
a5213841010944
to589384101093079
jak693384101092165107
v8253841010943
první893384101095181127178199
linii,111738410109214292113135153
tak1295384101093074116
u14363841010950
relapsů,151038410109307597140192227277296
stalo1830384101093667111133183
všeobecným340398101094481129181234282325377420498
trendem.865398101093061108160213260338358
Mezi12503981010974122163185
tyto1462398101093077111162
molekuly16513981010976128151198243294317361
patří340412101095194123153174
především529412101095180125176221263299319394
inhibitory938412101092170120140191212242290320365
Brutonovy1318412101094978128157206255305347392
tyrosinkinázy1726412101092974104152188208257340426101094265115158197243
(BTKi),599426101092573118168190215232
inhibitor847426101092171121142194215245294324
fosfatidylinositol-3-kinázy1187426101092676112139183213234285328350371421470506527557606628657702730774796340440101095095135180
idelalisib546440101092274120142186208230265287339
a9114401010943
inhibitor980440101092272123145197219249299329
BCL-213354401010950103145167210
venetoklax.1571440101094388140186217266310333377421441
Nevýhodou3404541010958103145189239287337386435
těchto789454101093073113161190237
preparátů1041454101095180123174216245288316364
v14204541010943
monoterapii14784541010973122171219248292320363413434454
je1947454101092166
především340468101095181126178224267302324399
potřeba7554681010951102132161207258302
kontinuální1074468101094291141171192242291335356406427
terapie,1518468101092974104148199221266285
která1819468101094275119149193
s3404821010935
sebou391482101093580131181231
nese637482101095095130175
riziko82848210109295088109151199
vzniku1042482101094383133154195245
lékové1302482101092166109157199243
rezistence1560482101092974113134168199243292333376
či1952482101094060
kumulace340496101094190163211232274313357
nežádoucích711496101094994132175225273322362382421469
účinků.1195496101094988108157198246264
Z14744961010949
toho1537496101093077126175
důvodu1726496101095098141188238286
se340510101093681
nyní446510101095092143164
pozornost6355101010951102140189219270320356387
soustředí1047510101093585135171202231276328349
na1421510101095094
využití1540510101094389140179200230251
kombinace1816510101094391167340524101095172122166206250
cílených60652410109406184129180221260310
léků932524101092166109159
v11075241010943
rámci1166524101092973148188209
časově1391524101094084119169211256
omezené16635241010949124170209254304349
terapie.340538101093074104149200222267286
Tato649538101094482112161
kazuistika833538101094287126176197233263284327371
dokumentuje12275381010951101144194270315366395445467513
případ1763538101095181102154198249
pacienta340552101095297139160207258289334
s7005521010936
1.763552101094662
relapsem85155210109307699143195232279356
CLL,1233552101095396139160
s14195521010936
vysoce1482552101094490127178221266
rizikovou177455210109305292114157207340566101094392141
mutací4975661010975124154198238259
genu772566101095095145194
TP53,982566101094593137181199
u11975661010949
kterého1262566101094274118148193243293
byla1570566101095193115158
v17445661010943
rámci1803566101092973148188209
časově340580101094084119168211255
omezené6115801010949124169208253303349
léčby975580101092167108158200
úspěšně1191580101094984135181216266311
použita15185801010951101151189210240284
kombinace1818580101094290165340594101095173123167207252
rituximabu61159410109295181131173195270314366416
s10465941010936
venetoklaxem.1101594101094388138184214263306329373415460535555
Kazuistika3406190014770132187255286337380411472534
V4806361010952
prosinci573636101095285138177201254298322
2015936636101094896143187
byl1163636101095399123
do13276361010953106
našeho1474636101095198137186240293
centra1808636101094290144176340650101093077
odeslán4456501010951105153191214260313
72letý786650101094896118166198246
pacient1060650101095399142165213266298
s13866501010936
nově14506501010952104150196
vzniklou1675650101094487140163207232285337
krční340664101094274114165186
lymfadenopatií552664101092265142169214265311362413465510540561583
(dle116166410109257596143
USG13306641010958102161
6/2015,1517664101094677124170213254273
které1816664101094275120151196
bylo340678101095397121174
provedené545678101095385137182230284332386434
po10106781010953106
prodělané1147678101095285137191240263309362411
tonzilitidě,1588678101093183136178201224247279302356404424
bilaterálně34069210109517495140170215245290312363409
zvětšené775692101093986131162199245296343
lymfatické1144692101092165142169214244266307349394
uzliny1565692101095089111133184226
o18176921010950
velikosti189369210109438834070610109214386136172204226
6–11592706101094796138176
mm)7817061010975151175
a9837061010944
leukocytózou1053706101092268119162212254300333383422472523
26,71603706101094692112158
×17747061010954
109/l184070610109479019317067064271958706101093154
s3407201010936
82,7404720101094794114161
%5797201010972
lymfocytů679720101092266145173225268315349401
v11077201010944
krevním1179720101094376122167220243321
diferenciálu,1527720101095274102150181228281323346391414465485
ostatní340734101095086118163193244266
parametry633734101095197127172248295326356403
krevního1063734101094274120164216238290341
obrazu,14317341010949102133178218269289
renální1746734101093076127172194245266
a3407481010944
jaterní41174810109226798144175227249
testy687748101093076113145192
v9067481010943
normě.9767481010951102134211258277
Pacient1280748101094893134156203255286
byl1593748101095295118
v17387481010944
době18097481010952103156204
prvního340762101095284132184207260312
vyšetření679762101094492129177209239286338361
u10677621010951
nás1145762101095196133
celkově1305762101094288111155205250296
v16287621010944
dobrém17007621010951103156188235313
stavu,340776101093669115159211231
z5997761010939
komorbidit666776101094393171223255308331384407439
byl1132776101095296120
léčen1279776101092269112158211
zejména1517776101094087110187235288333
pro1877776101095384135
diabetes214062101095071114164210240284319
mellitus2475621010974119141162183212261296
2.278762101094665
typu286862101092973125174
na305862101095092
intenzifikovaném316662101092170100144193232253279303344392434478527572647
inzulinovém214076101092171110160182203253303346390466
režimu,262376101092974113135210260279
dále291876101095195116162
pro309676101095182131
thyreotoxikózu324476101092979121151197247277326367389432480518568
a2140901010944
hypercholesterolemii.221190101095194147195226268319371394441478510556587638661709786808831851
Fyzikální308990101094487129152196242264316338
vyšetření345490101094491128175207238284336358
bylo2140104101095194116167
bez2327104101095299138
přítomnosti2486104101095182103134184260310361397428450
hmatné29561041010950126170200251297
lymfadenopatie,32731041010922651421692142653113624134655102140118101093153101121
ze2290118101093987
subjektivních2405118101093789143166214260294317363417440482535
potíží29681181010953106138161202225
pacient32211181010953100143166214267298
udával35471181010951105151196242265
pouze21401321010952105157198245
noční24121321010952103146198221
pocení26601321010953105148195247270
při2957132101095284107
hyperfunkci3091132101095194148197228259311363408449471
štítné359013210109366991123175222
žlázy,2140146101093962107147194210
bez23771461010952100141
dalších2545146101095196119155178220271
celkových2843146101094187110154204248296337388
příznaků.3258146101095283106146198243287338358
Bylo3643146101095095118169
doplněno21401601010951101153176226272323374
USG25351601010958103161
břicha2718160101095181103144195239
s29781601010936
nálezem3035160101095094116162202248324
mírné3380160101097597127178224
splenomegalie362616010109358711015621401741010951104183231285331354377425
(1352593174101092671114160
×27671741010955
652836174101094795
mm),29441741010978156181200
bez31721741010953102143
přítomnosti3343174101095385108140192271323376414446469
abdominální2140188101094395148198274296347391412463484
lymfadenopatie.2650188101092265142169213265311362413465510540561607626
Vyšetření3302188101095094131177208238283334356
periferní3684188101095198214020210109295179125155206228
krve2388202101094273120165
průtokovou2573202101095182133163213256305348398448
cytometrií3041202101094186120169245291322352374396
pak3457202101095196139
v36162021010943
populaci3679202101095110221402161010951102124167208230
leukocytů2387216101092167118160209251296330380
prokázalo2784216101095181131174219259305326377
80,53178216101094693112160
%33502161010971
monoklonálních343821610109751261772272702933442140230101095094116167188229280
B-lymfocytů,2446230101094979103146223250300342388421472491
fenotypem2964230101092672123174204250303350426
odpovídající34162301010950102154205249271322367214024410109224587109
CD3822762441010953114160208
negativní2511244101095198151196227249294347369
chronické2907244101094193123174227249291334380
lymfocytární3314244101092266145172224266313347393424476498
leukemii2140258101092167118161206282303325
(pozn.2488258101092678129167218238
negativita2749258101095096148192222244288310341386
znaku3158258101093889133176227
CD3834082581010952112157203
patří3634258101095296126156178
k21402721010943
příznivým2211272101095385108149202224270319398
prognostickým2637272101095385136190243295333366388431476524603
faktorům;3268272101092774118153204236289367386
pacienti36822721010953992140286101094163109161191213
s23802861010936
CD3824422861010953114159206
negativní2675286101095197150195225247292344366
CLL3068286101095295139
mají32342861010975120143165
statisticky3426286101093667113143165201233255296340386
delší2140300101095197119155176
dobu23333001010951101154204
do25543001010951102
zahájení2673300101093884134178200246297319
léčby3009300101092167109161203
i32293001010921
celkové3267300101094186108151200243288
přežití3572300101095181127167188219241
a21403141010944
liší221231410109224582104
se2344314101093684
v24563141010944
řadě2528314101093076130178
dalších2733314101095298121158181223275
klinických303631410109436890143165208252300341394
a34573141010945
laboratorních35303141010921671211742052512140328101093182114167189232284
parametrů)2452328101095299130176255303335366419444
(2).292432810109267398117
Z30693281010951
dalších3148328101095297120157180223275
prognostických3451328101095284136190242294332214034210109315396140188230282
faktorů2450342101092774118153204236288
byl2766342101095397121
prokázán2915342101095384136181228270317369
nemutovaný33123421010952100178230262314359405457501
stav2140356101093769116160
IgHV2328356101092376138192
a25473561010945
cytogeneticky2620356101094289124175229277330378410433476520568
normální32163561010951104136215261284336359
nález3603356101095197120168210
pouze21403701010952104156196243
s24103701010936
minoritní2473370101097699150202233255287338361
delecí2861370101095198121168211233
genu3121370101095198150201
TP533349370101094696142187
ve3564370101094389
236803701010947
%37403701010972
interfází2140384101092172102147177207252292313
jader2473384101092266117164194
(nález2686384101092674118140186226
pod29313841010952103155
cut-off).3106384101094090121147199226256287305
Vzhledem3430384101095189140162208261307383
k21403981010943
nízkému2221398101095175117162210289342
klinickému260139810109436992145169212258305385438
stadiu3076398101093770118172196249
Rai3362398101095097120
II/Binet352039810109224680133157210259292
A21404121010955
a22214121010944
absenci2291412101094496132178229271292
klinických260941210109436688138160201243290330380
potíží30164121010951102133154194216
nebyla3258412101095096149191214258
v35424121010944
době36124121010951101153200
diagnózy2140426101095070113162211260297342
indikace2497426101092170120140182225265309
k28214261010941
zahájení2878426101093782131173194239288309
terapie3202426101092973102145195216261
a34784261010943
pacient3536426101095094133154198248276
byl2140440101095397121
dále2289440101095298121169
observován.24864401010950105142190222271322367413466487
V30014401010951
květnu3080440101094492139171224276
20193384440101094795140183
došlo35954401010952105142165218
k21404541010942
1.2199454101094662
progresi2278454101095181131183213259295316
do26124541010950101
klinického273045410109426587137159200242287338388
stadia3136454101093566111163184228
Rai3381454101094993115
IV/Binet3513454101092173100150172222269299
C,2140468101095374
s22424681010936
anémií2305468101094495143220242264
(Hb2597468101092585138
1082762468101094791140
g/l)2915468101095184107134
a30764681010944
trombocytopenií3147468101093061112189242295337384418468521569621643665
(87394062101092569113
×4064621010953
109/l),4128621010946874216627064274243621010930537895
s4354621010935
generalizovanou440562101094994144189219262283304342391433476526575624
lymfadenopatií504562101092163138165208259304354403454497526547568
především394076101095181126178224267303324400
v4356761010944
retroperitoneu441676101093075105135185237283313335365414465511561
a4994761010943
na505476101095093
mesenteriu,5164761010975121157203253283328358380429448
kde394090101094293139
byly409790101095194116160
přítomny427590101095182104134184260310352
splývající464590101093687110153201245267289330351
masy5015901010975119155199
o5232901010949
velikosti529990101094489111133175225261292314
603940104101094897
×40511041010955
424120104101094793
mm42271041010977156
(Obr.4412104101092689144176193
1).463410410109476887
Pacient4750104101094994137160208261292
byl5071104101095397121
indikován5221104101092274128151196247292339391
k39401181010942
terapii3998118101093074104148199220241
šesti4256118101093580116147168
cykly4440118101094085128150193
kombinace4650118101094190165216238287331371415
bendamustin-5082118101095096147198241315365400431452501530
-rituximab.394013210109275879109158201222297340391409
Léčba4365132101094287128179223
probíhala4604132101095080129180202253296318361
od49811321010949100
srpna5097132101093665116166209
20195323132101094590133174
do5513132101095099
ledna3940146101092166117167210
2020,4166146101094691135180198
od43801461010949100
3.4496146101094664
cyklu4576146101094084127149198
s47911461010935
redukcí4842146101092974125174216255276
bendamustinu513414610109519614619724031436439942945039401601010950100
na4057160101095094
704168160101094691
mg/m²42711601010975126159232262
pro4550160101095181131
opakované46981601010950102147189238282326377423
neutropenie5138160101095096146177207257309356407428474
grade3940174101095080125176222
3–4.4179174101094693143162
Klinicky435817410109487193143165205248294
došlo46691741010950100136158209
k48941741010943
ústupu4953174101095086117167219269
krční5239174101094273114164186
lymfadenopatie54411741010922651413940188101092671123169220270323367397419465
a44311881010943
lymfocytózy.4500188101092164141168218260306339388427473488
Dle5014188101096083129
restagingového51691881010929751111421872392603113624133940202101094388139190
CT41502021010953101
vyšetření4271202101094390126172203233279330351
po46432021010951102
ukončení4766202101094992141192234278329351
léčby5137202101092268110161204
ovšem5361202101095093129175251
přetrvávala3940216101095181127158188234279322366388432
generalizovaná4389216101095096147193223268290311350400443488538582
lymfadenopatie,4988216101092165141168213265311361412464508538560606625
dokonce39402301010952104148199252294341
s43082301010937
mírnou43722301010977100131183235287
progresí4687230101095284135189220267305327
v50412301010945
abdominální5113230101094598152204282305357402425477500
oblasti39402441010949102124168204235257
(Obr.4218244101092586139169185
2).442324410109477188
Stav4532244101094474118161
byl4714244101095194116
tedy4851244101093075127171
hodnocen50422441010950101153204254296341392
jako5455244101092165108157
stabilní3940258101093566111162184205255276
choroba.4233258101094090140170219271315334
Dále45842581010960103125170
byla4771258101095193115159
v49462581010943
květnu5006258101094288132163213262
20205285258101094691136181
nově54832581010949993940272101094388
prokázána4051272101095182132175220260306356400
mutace44742721010975126156201242287
genu4784272101095097148198
TP53.5005272101094494139183202
Vzhledem5230272101095089140162208260306382
k39402861010943
chemorefrakteritě4010286101094193140218270301348377408454498532578610633664710
onemocnění47482861010950102150227279322374421473496
a52712861010944
vysoce5343286101094491129180223269
rizikové394030010109295088110151199241285
aberaci4241300101094393139168212252273
TP534530300101094492135179
byla4725300101095092113156
dále4897300101095093114159
zvažována5072300101093883127165214256299349391
léčba54793001010921661073940314101095196
BTK4054314101094994145
inhibitory,4216314101092172123144196218249298328375390
případně4624314101095181103155200252302348
léčba4990314101092168109161206
kombinací5214314101094291167219241292336377398
R-Ven.3940328101094979130173225245
Pacient4212328101094993135157204255286
byl4525328101095295118
v46703281010944
té4741328101093076
době48443281010952103156204
stále5075328101093668113136183
ve5285328101094389
velmi5401328101094490113190212
dobrém39403421010950100151181226301
celkovém4258342101094084106148196239283358
stavu,4633342101093566110152202221
ECOG4870342101094496155214
0,5100342101094664
a51813421010943
vzhledem5240342101094384134155201252298373
k39403561010942
aktivnímu3999356101094487120141185237258334384
životnímu4400356101093961105154185235257333383
stylu4800356101093667112135185
preferoval5002356101095182128155201232281325369391
časově54103561010941851211723940370101094489
limitovanou4056370101092244121143174224268313365416467
terapii.4550370101093076107153205228250270
Proto4847370101094878129160210
byla5084370101095295118163
v52743701010944
červnu5344370101094187118165217268
20203940384101094691135181
zahájena4137384101093883133176198244294337
2.4491384101094565
linie457238410109214292113159
léčby4747384101092167108159201
kombinací4964384101094291166217239289332373394
R-Ven.5374384101094877126169219238
Terapie3940398101094586117162215237284
byla4251398101095195118162
opět44403981010950103150181
komplikována4648398101094393170222245267310360404449500545
neutropenií5220398101095097148179210261314361394041210109507295
grade4061412101095182127180226
4,4314412101094766
kvůli4407412101094390142164186
které4620412101094376122153200
byla4846412101095295118163
léčba5036412101092268111163209
přibližně5272412101095182105157180202242293340
měsíc39404261010977125163186229
po41974261010952105
zahájení4330426101094087140186209257310333
na4691426101095197
214816426101094792
dní49364261010952105127
pozastavena.50914261010953106146194231264310355402455501522
Další39404401010960104126161183
komplikací4145440101094292168220242264306351393414
byla4581440101095194116160
bilaterální476444010109517395139169214244289311361383
pneumonie51694401010951102148199275325376398444
v39404541010943
terénu4002454101092975105151202252
neutropenie,4272454101095096147177207257310356407429475494
bez4784454101095198138
záchytu4940454101093984125176218251301
původce,52604541010951102146195248289334353
která3940468101094173117146189
si4145468101093555
vyžádala4216468101094387127172222264285328
dvouměsíční4560468101094992140189263308343363403452472
přerušení5048468101095079124153202237281331351
léčby5415468101092165106156197
Obr.21404856011265120155174
1.2332485601125071
CT2448486101074891
trupu255548610107265297143189
při276048610107457189
první2865486101074571112158176
progresi3057486101074672115161187224255272
CLL3345486101074985122
5/20193483486101074269110151188223