ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(3):184-189 / www.onkologiecs.cz 186 HLAVNÍ TÉMA Adjuvantní léčba renálního karcinomu – nové výsledky studie KEYNOTE-564 Signifikantního výsledku bylo dosaženo až ve studii KEYNOTE-564, kde byl jako adjuvantní léčba použit pembrolizumab, protilátka proti PD-1. Pembrolizumab: studie KEYNOTE-564 Tato dvojitě zaslepená, randomizovaná studie fáze III zahrnovala účastníky ve věku 18 let nebo starší s histologicky potvrzeným světlobuněčným RCC, který by mohl obsahovat sarkomatoidní rysy. Účastníci měli zvýšené riziko recidivy (Tabulka 2), výkonnostní stav ECOG 0 nebo 1. Nefrektomii a/nebo metastazektomii podstoupili ne více než 12 týdnů před randomizací. Účastníci navíc nesměli podstoupit žádnou předchozí systémovou terapii RCC. Pacienti byli randomizováni tak, aby dostávali buď pembrolizumab 200 mg, nebo placebo intravenózně každé tři týdny po dobu nejméně 17 cyklů nebo do recidivy onemocnění, netolerovatelné toxicity nebo odvolání souhlasu. Primárním cílovým parametrem bylo přežití bez onemocnění (DFS), s celkovým přežitím (OS) a bezpečností jako sekundárními cílovými body. Jako první byly publikovány výsledky prokazující zlepšení DFS jako primárního sledovaného parametru. DFS po 24 měsících byla 77,3 % pro pembrolizumab oproti 68,1 % pro placebo, s poměrem rizik (HR) pro recidivu nebo úmrtí 0,68 (95% IS 0,53–0,87, P = 0,002). Statisticky signifikantního benefitu bylo dosaženo ve všech relevantních podskupinách. Redukce rizika byla nejvyšší (až 72 %) ve skupině pacientů po radikální metastazektomii. U pacientů se sarkomatoidní příměsí v nádoru dosáhla redukce rizika recidivy až 46 % (13). Na konferenci ASCO GU na konci ledna 2024 byly zveřejněny a nyní již i publikovány výsledky stran celkového přežití (OS). I když se nejednalo o hlavní sledovaný parametr studie, z klinického hlediska jde v kontextu adjuvance o významnější výsledek, než je zlepšení DFS. Po mediánu sledování 57 měsíců prokázal adjuvantní pembrolizumab statisticky významné a klinicky významné zlepšení celkového přežití oproti placebu u účastníků s RCC se zvýšeným rizikem recidivy po operaci. Mediánu OS nebylo dosaženo v žádné skupině, ale míra OS po 48 měsících byla 91,2 % pro pembrolizumab a 86,0 % pro placebo, s poměrem rizik 0,62 (95% IS 0,44–0,87, P = 0,0024) (Obr. 1) (14). Tyto přínosy byly konzistentní napříč různými podskupinami, včetně pacientů s resekovanými metastázami bez známek onemocnění (M1 NED), expresí PD-L1 a přítomností nebo nepřítomností sarkomatoidních rysů. Bezpečnostní profily zůstaly v souladu s předchozími zjištěními, což podporuje použití adjuvantního pembrolizumabu jako standardní péče u vysoce rizikového RCC po nefrektomii. Kromě efektu pembrolizumabu je pozoruhodné vynikající celkové přežití v obou ramenech studie, tedy i v rameni kontrolním. Svědčí to o zlepšujících se možnostech operační i systémové léčby RCC. Úspěšná studie a následně registrace pembrolizumabu otevřela nové otázky, týkající se následné léčby, pokud je potřebná. Modrá kniha ČOS uvádí tři možné scénáře a doporučené postupy v těchto situacích (Obr. 2). Závěr Pembrolizumab prokázal ve studii KEYNOTE-564 významný benefit jako adjuvantní léčba pacientů se světlobuněčným RCC a vyšším rizikem rekurence. Pembrolizumab podávaný po dobu 1 roku významně zlepšuje DFS a OS. KEYNOTE-564 je první studií fáze III, která prokázala zlepšení přežití u pacientů s RCC léčených adjuvantně. Adjuvantní léčba pembrolizumabem je v České republice hrazena z veřejného zdravotního pojištění, přičemž úhradové podmínky se shodují se vstupními kritérii studie KEYNOTE-564. Tab. 2. Indikace k adjuvantní léčbě pembrolizumabem Středně vysoké riziko Vysoké riziko M1, bez známek nádoru po metastazektomii pT2 pT3 pT4 Jakékoli pT Bez známek nemoci po metastazektomii ≤ 1 rok od nefrektomie Stupeň diferenciace 4 nebo sarkomatoidní příměs Jakýkoli stupeň diferenciace Jakýkoli stupeň diferenciace Jakýkoli stupeň diferenciace N0 N0 N0 N+ M0 M0 M0 M0 Obr. 2. Postup po progresi na adjuvantní léčbě RCC Pacienti s mRCC a progresí během/po adjuvantní léčbě pembrolizumabem Recidiva během adjuvantní léčby pembrolizumabem Recidiva od ukončení adjuvantní léčby pembrolizumabem do 1 roku Po jednom roce a více od ukončení léčby pembrolizumabem Tyrozinkinázový inhibitor (2A) Monoterapie TKI či jako první linie léčby mRCC – individuální posouzení (2B) Jako první linie léčby mRCC (2A) Obr. 1. Výsledky – celkové přežití ve studii KEYNOTE-564 Overall Survival, Intention-to-Treat Population 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Months 496 498 Pembro Placebo No. at Risk 12 months 24 months 36 months 48 months 489 494 486 487 484 483 479 476 470 463 468 455 462 441 451 433 443 423 397 382 270 248 168 155 81 79 22 22 0 0 98,6 % 96,3 % 93,9 % 91,2 % 98,0 % 93,9 % 89,5 % 86,0 % OS, % Choueiri KN564 ASCO GU 2024 Pembro (N = 496) Events, n HR 0,62 (95% CI 0,44–0,87); P = ,002* Median, mo (95% CI) Median follow-up was 557,2 months (range, 47,9–74,5) * denotes statistical significance. P-value boundary for OS at IA3 was 0,0072 (1-sided) per Lan-DeMets O’BrienFleming spending approximation α-spending function. As this key secondary endpoint was formally met, any future OS analyses will be descriptive only. Data cutoff date: September 15, 2023. NR (NR–NR) NR (NR–NR) 55 86 Placebo (N = 498)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=