HLAVNÍ TÉMA – MOŽNOSTI V LÉČBĚ KARCINOMU PROSTATY Přístup k léčbě viscerálních metastáz u metastatického karcinomu prostaty Apalutamid v první linii komplexní onkologické léčby pacienta s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty Olaparib v léčbě metastatického karcinomu prostaty Stereotaktická radioterapie v léčbě karcinomu prostaty PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Adjuvantní léčba renálního karcinomu – nové výsledky studie KEYNOTE-564 Asciminib v léčbě chronické myeloidní leukemie Současné terapeutické strategie léčby očního melanomu Brigatinib v léčbě pacientů s ALK pozitivním NSCLC – výsledky studií BRIGHTSTAR a ALTA-1L mRNA vakcíny v léčbě melanomu Aktuální možnosti léčby HER2+ metastatického kolorektálního karcinomu SDĚLENÍ Z PRAXE Kombinovaná terapie u pokročilého primárně metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty Individualizovaná terapie u pacienta s karcinomem prostaty Pembrolizumab v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic s metastázami do ledvin www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 18 | 2024 Onkologie 2024 Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus
Řekli o nás… Podívejte se na krátká videa se zkušenostmi těch, kteří s námi spolupracují od samého začátku www.solen.cz V našich časopisech jsme vydali 16 523 odborných článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Počet zobrazení webových stránek našich časopisů je 959 120 za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí Spustili jsme podcasty Hovory o medicíně ŘEKLI O NÁS
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 163 SLOVO ÚVODEM Nevrátí se nikdy k nám… Nevrátí se nikdy k nám… Milé kolegyně, milí kolegové, pamatujete se na písničku Waldemara Matušky ze 60. let minulého století? S refrénem… C F C F To všechno vodnes’ čas, to všechno vodnes' čas G a hlavu za to dám, že nevrátí se nikdy k nám to, C F C co všechno vodnes’ čas. Léčbě metastatického karcinomu prostaty čas naopak velmi prospěl. Nemocným mužům přinesl prodloužení doby do progrese onemocnění, doby do symptomatické progrese, provázené zejména algickým syndromem, doby do vzniku kastrační rezistence u hormonálně senzitivního karcinomu a v neposlední řadě významné prodloužení přežití. Viscerální metastázy jsou u karcinomu prostaty, oproti jiným malignitám, diagnostikovány poměrně zřídka. Data o jejich terapii jsou proto hodně omezená. Jaterní metastázy, zejména vícečetné, obecně představují lokalizaci s ne dlouhou dobou přežití. A není tomu jinak ani u karcinomu prostaty. Obecně je pro léčbu karcinomu prostaty s viscerálními metastázami, zejména u de novo diagnostikovaných nemocných, doporučována kombinace androgen deprivační léčby s chemoterapií. Nejvhodnější, jak se zdá, je využití trojkombinace; kastrační léčba s chemoterapií a novou hormonální terapií. Přesto je řada nemocných, u kterých podání chemoterapie není ideálním řešením, a jak je vidět v kazuistice, i dvojkombinace s inhibitorem androgenního receptoru pro nemocné s plicním postižením přináší kýžený benefit. V léčbě pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem získáváme díky PARP inhibitorům další účinnou zbraň. Jedná se o první personalizovanou medicínu u karcinomu prostaty. Slibné perspektivy probíhajících studií zaměřených na nová nastavení a strategie, jako jsou dřívější stadia onemocnění a kombinované terapie, přinesou prospěch značnému počtu takto nemocných mužů. Stereotaktickou radioterapii u karcinomu prostaty lze využít u kostních metastáz v rámci managementu oligometastatického onemocnění. Představuje také dobrou alternativu k ostatním frakcionačním schématům v případě primární radioterapie karcinomu prostaty. A tak si s Waldemarem Matuškou můžeme zanotovat… a hlavu za to dám, že nevrátí se nikdy k nám… doba, kdy metastatický karcinom prostaty představoval chorobu s velmi krátkou, několika měsíční, dobou přežití, často doprovázenou bolestí a ne dobrou kvalitou života. Přeji Vám pěkný den. MUDr. Jana Katolická, Ph.D. Onkochirurgické oddělení, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně ONKOLOGIE ROČNÍK 18, 2024, ČÍSLO 3 TIRÁŽ Redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Viera Bajčiová, CSc., prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D., MUDr. Miroslav Důra, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D., MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová, MUDr. Juraj Kultan, MUDr. Marián Liberko, MUDr. Zdeněk Linke, prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MUDr. Vladimíra Stáhalová, doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., MUDr. Martin Špaček, Ph.D., doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulkova, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 734 567 854 Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Onkologie. Registrace MK ČR pod číslem 17305 ISSN 1802-4475 (print) ISSN 1803-5345 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus. Články prochází recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 1 350 Kč, elektronická 810 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 164 OBSAH SLOVO ÚVODEM 163 Jana Katolická Nevrátí se nikdy k nám… HLAVNÍ TÉMA – MOŽNOSTI V LÉČBĚ KARCINOMU PROSTATY 167 Jana Katolická Přístup k léčbě viscerálních metastáz u metastatického karcinomu prostaty 171 Lucia Tomková Apalutamid v první linii komplexní onkologické léčby pacienta s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty 174 Otakar Čapoun Olaparib v léčbě metastatického karcinomu prostaty 180 Pavel Krupa Stereotaktická radioterapie v léčbě karcinomu prostaty PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 184 Tomáš Büchler Adjuvantní léčba renálního karcinomu – nové výsledky studie KEYNOTE-564 190 Petra Bělohlávková Asciminib v léčbě chronické myeloidní leukemie 193 Jindřich Kopecký, Ondřej Kubeček, Peter Priester, Iva Priester, Alžběta Hlodáková Současné terapeutické strategie léčby očního melanomu 201 Daniel Krejčí Brigatinib v léčbě pacientů s ALK pozitivním NSCLC – výsledky studií BRIGHTSTAR a ALTA-1L 204 Linda Řandová, Ondřej Kodet mRNA vakcíny v léčbě melanomu 208 Marián Liberko, Renata Soumarová Aktuální možnosti léčby HER2+ metastatického kolorektálního karcinomu
Otevírá nové obzory ve 3. linii mCRC Zkrácená informace o přípravku Lonsurf® SLOŽENÍ*: Lonsurf 15 mg/6,14 mg: jedna potahovaná tableta obsahuje trifluridinum 15 mg a tipiracilum 6,14 mg (jako tipiracili hydrochloridum). Lonsurf 20 mg/8,19 mg: jedna potahovaná tableta obsahuje trifluridinum 20 mg a tipiracilum 8,19 mg (jako tipiracili hydrochloridum). INDIKACE*: V kombinaci s bevacizumabem k léčbě dospělých pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem (CRC), kteří podstoupili dva předchozí režimy protinádorové léčby zahrnující chemoterapie založené na fluorpyrimidinu, oxaliplatině a irinotekanu, anti-VEGF látky a/nebo anti-EGFR látky**. V monoterapii k léčbě dospělých pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem, kteří byli v minulosti léčeni nebo nejsou vhodnými kandidáty pro dostupné terapie zahrnující chemoterapie založené na fluorpyrimidinu, oxaliplatině a irinotekanu, anti-VEGF látek a antiEGFR látek. V monoterapii k léčbě dospělých pacientů s metastazujícím karcinomem žaludku včetně adenokarcinomu gastroesofageální junkce, kteří byli dříve léčeni alespoň dvěma režimy systémové terapie pro pokročilé stadium onemocnění. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Dávkování: Doporučená úvodní dávka je 35 mg/m2/dávku, podávaných perorálně dvakrát denně 1. až 5. den a 8. až 12. den každého 28denního cyklu do1 hodiny po ranním a večerním jídle. Dávka přípravku se počítá podle plochy povrchu těla a nesmí překročit 80 mg v 1 dávce. Úpravy dávky jsou možné podle individuální bezpečnosti a snášenlivosti: je povoleno snížení dávky na minimální hodnotu dávky 20 mg/m2 dvakrát denně, zvýšení dávky není povoleno poté, co byla snížena. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin se doporučuje úvodní dávka 20 mg/m2 dvakrát denně. Na základě individuální bezpečnosti a snášenlivosti je povoleno jedno snížení dávky na minimální dávku 15 mg/m2 dvakrát denně. Zvýšení dávky není povoleno poté, co byla snížena. V případě hematologické a/nebo nehematologické toxicity mají pacienti dodržovat kritéria pro přerušení dávkování, opětovné zahájení léčby a snížení dávky viz Souhrn údajů o přípravku. Při použití přípravku Lonsurf v kombinaci s bevacizumabem k léčbě metastazujícího CRC je dávka bevacizumabu 5 mg/kg tělesné hmotnosti podávaná jednou za 2 týdny**. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Útlum kostní dřeně: Před zahájením terapie, a dále v intervalech potřebných k monitorování toxicity je nutno provádět vyšetření kompletního krevního obrazu, minimálně však před každým léčebným cyklem. Léčba nesmí být zahájena, je-li absolutní počet neutrofilů < 1,5 × 109/l, počet trombocytů < 75 × 109/l, nebo pokud má pacient nevyřešenou klinicky významnou nehematologickou toxicitu stupně 3 nebo 4 z předchozí léčby. Stav pacienta je třeba pečlivě sledovat a, je-li to klinicky indikováno, mají být nasazena adekvátní opatření. Gastrointestinální toxicita: antiemetika, léky proti průjmu a další opatření mají být nasazena, je-li to klinicky indikováno, úpravy dávkování (odložení a/nebo snížení) se mají aplikovat tak, jak je třeba. Porucha funkce ledvin: Přípravek Lonsurf se nedoporučuje k použití u pacientů s terminálním stadiem onemocnění ledvin (s clearance kreatininu [CrCl] < 15 ml/min nebo vyžadujících dialýzu). Pacienti s poruchou funkce ledvin mají být pečlivě monitorováni v průběhu léčby přípravkem Lonsurf; pacienti se středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin mají být častěji monitorováni kvůli hematologické toxicitě. Porucha funkce jater: přípravek Lonsurf se nedoporučuje k použití u pacientů s výchozí středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater. Proteinurie: doporučuje se sledovat proteinurii za pomoci diagnostického proužku pro analýzu moči před zahájením a během léčby. Pomocné látky: laktosa. INTERAKCE*: Opatrnosti je zapotřebí při používání léčivých přípravků, které jsou substráty pro nukleosidové transportéry CNT1, ENT1 a ENT2, inhibitory OCT2 a MATE1, a substráty lidské thymidin-kinázy (zidovudin). FERTILITA*: Pacientům, kteří si přejí počít dítě, se doporučuje, aby před zahájením léčby přípravkem Lonsurf vyhledali reprodukční poradenství ohledně kryokonzervace vajíček nebo spermií**. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Nedoporučuje se. ANTIKONCEPCE*: Muži i ženy musí používat účinnou antikoncepci v průběhu léčby a ještě 6 měsíců po ukončení léčby. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: může být pozorována únava, závratě nebo malátnost. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Velmi časté: Neutropenie, leukopenie, anemie, trombocytopenie, snížená chuť k jídlu, průjem, nauzea, zvracení, únava, stomatitida. Časté: Infekce dolních cest dýchacích, infekce, febrilní neutropenie, lymfopenie, hypalbuminemie, dysgeuzie, závratě, bolest hlavy, hypertenze, dušnost, bolest břicha, zácpa, ulcerace v ústech, orální poruchy, hyperbilirubinemie, vyrážka, artralgie, myalgie, alopecie, pruritus, suchá kůže, proteinurie, pyrexie, edém, zánět sliznic, malátnost, zvýšená hladina jaterních enzymů, zvýšená hladina alkalické fosfatázy v krvi, snížení tělesné hmotnosti. Méně časté: Infekce žlučových cest, chřipka, infekce močových cest, gingivitida, herpes zoster, kandidózní infekce, bakteriální infekce, neutropenická sepse, infekce horních cest dýchacích, konjuktivitida, nádorová bolest, pancytopenie, monocytopenie, erytropenie, leukocytóza, monocytóza, dehydratace, hyperglykemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypofosfatemie, hyponatremie, hypokalcemie, dna, úzkost, insomnie, periferní neuropatie, neurotoxicita, parestezie, letargie, vertigo, angina pectoris, arytmie, palpitace, hypotenze, zrudnutí, plicní embolie, dysfonie, epistaxe, rinorea, kašel, gastrointestinální krvácení, ileus, kolitida, gastritida, porucha vyprazdňování žaludku, abdominální distenze, anální zánět, dyspepsie, gastroesofageální refluxní nemoc, glositida, onemocnění zubu, říhání, flatulence, hepatotoxicita, syndrom palmárně-plantární erytrodysestezie, kopřivka, akné, hyperhidróza, porucha nehtů, bolest kostí, svalová slabost, svalové křeče, bolest končetin, renální selhání, porucha mikce, hematurie, menstruační porucha, zhoršení celkového tělesného zdravotního stavu, bolest, pocit změn tělesné teploty, nepříjemné pocity v končetinách, zvýšená hladina kreatininu v krvi, zvýšení INR, zvýšená hladina urey v krvi, zvýšená hladina laktátdehydrogenázy v krvi, vzestup C-reaktivního proteinu, pokles hematokritu. Vzácné**: Infekční enteritida, tinea pedis, septický šok, granulocytopenie, dna, hypernatremie, pocit pálení, dysestezie, hyperestezie, hypoestezie, synkopa, katarakta, suché oči, rozostřené vidění, diplopie, snížení zrakové ostrosti, ušní diskomfort, embolie, orofaryngeální bolest, pleurální výpotek, ascites, akutní pankreatitida, subileus, zápach z úst, bukální polyp, hemoragická enterokolitida, krvácení z dásní, ezofagitida, periodontální nemoc, proktalgie, refluxní gastritida, biliární dilatace, puchýř, erytém, hypersenzitivní reakce na světlo, olupování kůže, otok kloubů, neinfekční cystitida, leukocyturie, xeróza, prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času, prodloužení QT intervalu na EKG, pokles celkové hladiny proteinů. Post-marketingové zkušenosti: hlášeny případy intersticiálního plicního onemocnění. PŘEDÁVKOVÁNÍ* VLASTNOSTI*: Trifluridin je antineoplastický analog nukleosidů založený na thymidinu a tipiracil-hydrochlorid je inhibitor thymidin-fosforylázy (TPázy). Po zachycení nádorovými buňkami je trifluridin fosforylován thymidin-kinázou, dále metabolizován v buňkách na substrát kyseliny deoxyribonukleové (DNA) a přímo inkorporován do DNA, čímž narušuje funkci DNA a brání proliferaci buněk. Po perorálním podání je však trifluridin rychle rozkládán TPázou a ihned metabolizován efektem prvního průchodu, proto je do složení přidán inhibitor TPázy, tipiracil-hydrochlorid. PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ*: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. BALENÍ*: Balení obsahuje 20, 40 nebo 60 potahovaných tablet. Datum poslední revize textu: 07/2023. Registrační číslo: EU/1/16/1096/001-006. Držitel registračního rozhodnutí: Les Laboratoires Servier, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie, www.servier.com. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v monoterapii v indikaci kolorektální karcinom, není hrazen v kombinaci s bevacizumabem v indikaci kolorektální karcinom a není hrazen v indikaci karcinom žaludku, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych- ze-zdrav-pojisteni. Přípravek k dispozici v lékárnách. Další informace lze vyžádat na adrese Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: (+420) 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lonsurf CELKOVÉ PŘEŽITÍ VÍCE NEŽ 10 MĚSÍCŮ1 Kombinace Lonsurf® s bevacizumabem dosahuje dosud nepřekonaných výsledků ve 3. linii léčby mCRC, mediánu OS 10,8 měsíce, kdy téměř polovina pacientů přežívá více než 12 měsíců.1 Moving forward Reference: 1. Prager GW, for the SUNLIGHT investigators. N Engl J Med. 2023;388(18):1657–1667
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 166 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 213 Dominika Kryštofová Kombinovaná terapie u pokročilého primárně metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty 216 Adam Lukáč Individualizovaná terapie u pacienta s karcinomem prostaty 220 Simona Marušáková Pembrolizumab v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic s metastázami do ledvin PRO SESTRY 223 Lucia Mazúchová, Simona Kelčíková, Erika Maskálová Samovyšetrenie prsníkov ako dôležitá súčasť prevencie rakoviny prsníka u žien PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 5 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line Cena předplatného na rok 2024: 1 350 Kč OBJEDNÁVEJTE www.onkologiecs.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Onkologie na rok 2024 Už máte předplaceno?
www.onkologiecs.cz 167 / Onkologie. 2024;18(3):167-170 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Přístup k léčbě viscerálních metastáz u metastatického karcinomu prostaty Přístup k léčbě viscerálních metastáz u metastatického karcinomu prostaty Jana Katolická Onkochirurgické oddělení, FN u svaté Anny, Brno Kombinovaná léčba metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty a sekvenční léčba metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty významně prodloužila přežití mužů s tímto onemocněním. Pacienti s viscerálními metastázami mají vždy horší prognózu než pacienti s metastázami pouze v kostech. Pacienti s jaterními metastázami mají obvykle nejhorší výsledky přežití ve srovnání s pacienty s kostními metastázami nebo jinými místy viscerálních metastáz. Klíčová slova: metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty, kastračně rezistentní karcinom prostaty, viscerální metastázy, antiandrogeny nové generace, chemoterapie. Approach to treatment of visceral metastases in metastatic prostate cancer Combined treatment of metastatic hormone-sensitive prostate cancer and sequential treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer significantly prolonged the survival of men with this disease. Patients with visceral metastases invariably have a worse prognosis than patients with bone-only metastase. Patients with liver metastases typically have the worst survival outcomes compared to those with bone metastases or other sites of visceral metastases. Key words: metastatic hormone-sensitive prostate cancer, metastatic castration-resistant prostate cancer, visceral metastasis, second novel hormonal therapy, chemotherapy. Kostní metastázy diagnostikujeme u většiny pacientů s metastatickým karcinomem prostaty. Prognóza mužů s pouze kostním postižením je ve srovnání s jinými lokalitami metastatického postižení relativně příznivá. Nemocní s karcinomem prostaty a viscerálními metastázami mají vždy horší prognózu než pacienti s kostními metastázami (1). Ve studii zahrnující pacienty v databázi SEER (The Surveillance, Epidemiology and End Results Program) (2010–2013) pacienti s de-novo kostními metastázami plus viscerálními metastázami měli významně vyšší úmrtnost specifickou pro karcinom prostaty proti pacientům pouze s kostními metastázami: kostní + mozkové metastázy (poměr rizik [HR] 1,48), kostní + jaterní metastázy (HR 2,18), kostní + plicní metastázy (HR 1,33) (2). Také biologie viscerálních metastáz se od biologie kostních metastáz výrazně liší. Studie zjistily fyziologicky a klinicky významné rozdíly mezi metastázami kostí, jater a lymfatických uzlin (3). Oblast terapie metastatického hormonálně senzitivního karcinomu (mHSPC) a metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (mCRPC) se za posledních 10 let významně změnila v důsledku dobrého efektu systémové terapie založené na kombinacích (4). Kombinované terapie využívající inhibitor signalizace androgenního receptoru (ARSI) a/nebo docetaxel (DOC) plus androgenní deprivační terapie (ADT) změnily léčebná doporučení pro mHSPC i mCRPC (5). Četné studie prokázaly přínos pro přežití pro ARSI a DOC u pacientů stratifikovaných podle nádorové zátěže, definované jako nemoc DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2024;18(3):167-170 https://doi.org/10.36290/xon.2024.030 Článek přijat redakcí: 18. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 11. 3. 2024 MUDr. Jana Katolická, Ph.D. jana.katolicka@fnusa.cz
ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(3):167-170 / www.onkologiecs.cz 168 HLAVNÍ TÉMA Přístup k léčbě viscerálních metastáz u metastatického karcinomu prostaty nízkého vs. velkého objemu tzv. high-volume (6). Viscerální metastázy, podstatná složka „high-volume“ nemoci, jsou často považovány za prognosticky nejhorší místo pro metastázy, což má za následek horší celkové přežití (OS) v jak u pacientů s mHSPC, tak u pacientů s mCRPC (Tab. 1, 2) (6). Podle některých odborníků by se kombinace s docetaxelem měla používat u pacientů s viscerálními metastázami a jiní naopak preferují ARSI. Metaanalýza, hodnotící účinnost systémové léčby u pacientů s rakovinou prostaty s viscerálními metastázami (6) byla zaměřená na využití kombinované terapie u viscerálních metastáz u mHSPC a mCRPC. Jedná se o systematický přehled a metaanalýzu; ne o přímo srovnávací studii. Viscerální metastázy a metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty Podle výše uvedené analýzy (6) dvojkombinační terapie mHSPC založená na ADT + ARSI, snížila riziko celkové mortality u pacientů s mHSPC s viscerálními metastázami (HR: 0,77,95% CI: 0,61–0,96). Léčba dvojkombinací založená na ARSI také snížila riziko progrese onemocnění (PFS) u pacientů s mHSPC a viscerálními metastázami (HR: 0,58,95% CI: 0,45–0,75). Pokud se zaměříme na účinnost dvojkombinační terapie založené na docetaxelu u mHSPC, tak studie CHAARTED poskytla údaje o celkovém přežití (OS) u pacientů s mHSPC léčených DOC + ADT stratifikované podle přítomnosti viscerálních metastáz (7). Mezi 502 pacienty s velkoobjemovým onemocněním přidání DOC k ADT významně snížilo riziko celkové mortality u pacientů s viscerálními metastázami (HR: 0,53,95% CI: 0,30–0,92). Tripletová terapie sestávající z darolutamidu + docetaxelu + androgen deprivační terapie (DAR + DOC + ADT) měla nejvyšší pravděpodobnost zlepšení OS, bez ohledu na metastatické místo u pacientů s mHSPC (6). U nemocných s viscerálními metastázami navíc kombinovaná terapie založená na DOC vedla k příznivé pravděpodobnosti zlepšení OS s pořadím léčby DAR + DOC + ADT (90%) následované DOC + ADT (78%). Toto zjištění je v souladu s předchozími studiemi a doporučeními o preferenčním použití DOC u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty a s viscerálními metastázami (8). Viscerální metastázy, konkrétně jaterní metastázy, byly často spojeny s vyšší pravděpodobností neuroendokrinní diferenciace, což je rys poukazující na špatné přežití, které je spojeno se ztrátou androgenního receptoru a rezistencí na hormonální terapii (9). To by mohlo být vysvětlením nejlepšího OS získaného intenzifikací léčby (tj. přidáním chemoterapie k hormonální terapii) u pacientů s viscerálními metastázami. Uvedená metaanalýza (6) potvrdila užitečnost tripletové terapie u pacientů s mHSPC s viscerálními metastázami, přičemž nejvyššího klinického přínosu bylo dosaženo u tripletové terapie s DAR + DOC + ADT. Viscerální metastázy obecně jsou silným prediktorem horšího celkového přežití. Nedávno publikovaná analýza dat jednotlivých pacientů ze studie LATITUDE ukázala, že přítomnost jaterních metastáz byla nezávislým prognostickým faktorem horšího OS. Kromě toho, na základě údajů z reálného světa, jaterní metastázy byly považovány za spolehlivější prediktor horší doby do vzniku kastrační rezistence, PFS2 a celkového přežití po dvojkombinační terapii mHSPC založené na ARSI a také DOC ve srovnání s plicními metastázami (10). Viscerální metastázy a metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty Kombinovaná terapie založená na ARSI významně snížila riziko celkové mortality u pacientů s mCRPC po docetaxelu s viscerálními metastázami (HR: 0,79, 95% CI: 0,63–0,98) (6). Studie PREVAIL s enzalutamidem v prechemoindikaci odhalila přínos OS pouze u pacientů bez viscerálních metastáz (HR: 0,68, 95% CI: 0,56–0,82); statistické významnosti u pacientů s viscerálními metastázami nebylo dosaženo (HR: 0,82, 95% CI: 0,55–1,23) (11). Studie CARD, která hodnotila sekvenční dopad kabazitaxelu oproti jiným ARSI u pacientů, u kterých došlo k progresi onemocnění po DOC i ARSI, ukázala lepší HR pro OS u pacientů bez viscerálních metastáz (HR: 0,50, 95% CI: 0,36–0,69); statiTab. 1. Přehled výsledků klinických studií mHSPC (6) Studie Indikace Léčebné rameno Kontrolní rameno % nemocných s viscerálními MTS Medián OS (měsíce) viscerální MTS léčebné vs kontrolní rameno Triplet ARASENS mHSPC DAR + Doc + ADT DOC + ADT 18 žádná data Doublet založený na ARSI ARCHES mHSPC ENZA + ADT ADT 11 48,5/50,3 ENZAMET mHSPC ENZA + ADT NSAA + ADT 12 žádná data TITAN mHSPC APA + ADT ADT 12 40,8/30,1 LATITUDE mHSPC deNovo ABI + ADT ADT 19 NR/32,3 Doublet založený na docetaxelu CHAARTED mHSPC DOC + ADT ADT 16 žádná data mHSPC – metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty, OS – celkové přežití, MTS – metastázy, ARSI – antiandrogeny nové generace, DAR – darolutamid, Doc – docetaxel, ADT – androgen deprivační terapie, ENZA – enzalutamid, NSAA – nestaroidní antiandrogen, APA – apalutamid, ABI – abirateron, NR – nehodnoceno Tab. 2. Přehled výsledků klinických studií mCRPC (6) Studie Indikace Léčebné rameno Kontrolní rameno % nemocných s viscerálními MTS Medián OS (měsíce) viscerální MTS léčebné vs kontrolní rameno Pre ARSI PREVAIL preDOC ENZA + ADT ADT 12 27,8/22,8 AFFIRM postDOC ENZA + ADT ADT 23 13,4/9,5 COU-AA-301 postDOC ABI + ADT ADT 10 12,9/8,3 Post ARSI PROfound různé pre nebo post DOC OLA + ADT ARSI + ADT 32 žádná data CARD postDOC CBZ + ADT ARSI + ADT 18 žádná data VISION postDOC 177-LuPSMA-617 SOC 21 žádná data mCRPC – metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty, OS – celkové přežití, MTS – metastázy, ARSI – antiandrogeny nové generace, Doc – docetaxel, ADT – androgen deprivační terapie, ENZA – enzalutamid, ABI – abirateron, OLA – aplaparib, CBZ – kabazitaxel, SOC – standardní péče
www.onkologiecs.cz 169 / Onkologie. 2024;18(3):167-170 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Přístup k léčbě viscerálních metastáz u metastatického karcinomu prostaty stické významnosti u pacientů s viscerálními metastázami nebylo dosaženo (HR: 0,79, 95% CI: 0,41–1,52) (12). Studie PROfound, která sledovala účinnost olaparibu vs ARSI u pacientů s mCRPC, kteří měli změny v homologních rekombinačních opravných genech a jejichž onemocnění progredovalo během předchozí léčby ARSI, uvedli, že olaparib vedl k omezenému přínosu OS u pacientů s viscerálními metastázami (HR: 0,99, 95% CI: 0,57–1,74) ve srovnání s těmi, kteří měli pouze kostní metastázy (HR: 0,64, 95% CI: 0,35–1,22) (13). Studie VISION, která hodnotila účinnost 177-Lu-PSMA-617 (lutetium-177-prostatický specifický membránový antigen-617) vs. standardní léčba (včetně ARSI) u pacientů s mCRPC, u kterých došlo k progresi onemocnění po ARSI a chemoterapii taxanem, poskytla údaje o celkovém přežití stratifikovaném podle přítomnosti nebo nepřítomnosti jaterních metastáz. Autoři uvedli, že přínos OS byl pozorován pouze u pacientů bez jaterních metastáz (HR: 0,62, 95% CI: 0,51–0,76); statistické významnosti u pacientů s jaterními metastázami nebylo dosaženo (HR: 0,87, 95% CI: 0,53–1,43) (14). U pacientů s mCRPC, intenzivně předléčených různými liniemi, existují 2 typy viscerálních metastáz, jedním je přítomnost viscerálních metastáz při diagnóze a druhým je vznik viscerálních metastáz během systémové léčby. Nedávno publikovaná data prokázala, že OS u pacientů s objevujícími se viscerálními metastázami během léčby byl významně kratší než u pacientů s viscerálními metastázami při diagnóze (15). V rámci kongresu American Society of Clinical Oncology Genitourinary Cancers Symposium (ASCO GU) v letošním roce 2024 Dr. Neeraje Agarwala prezentoval předběžná data o CONTACT-02, studii fáze 3, s kombinací kabozantinib + atezolizumab vs. nová hormonální terapie u pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty (16). Studie hodnotila použití kabozantinibu + atezolizumabu oproti druhé nové hormonální terapii u mCRPC s měřitelnými metastázami extrapelvických měkkých tkání (viscerálních nebo lymfatických uzlin) po progresi první nové hormonální terapie. Pacienti byli randomizováni v poměru 1:1 na kabozantinib + atezolizumab (kabozantinib [40mg PO denně] + atezolizumab [1200mg IV každé 3 týdny]) nebo kontrolní (abirateron [1 000 mg PO denně] + prednison [5mg PO dvakrát denně] nebo enzalutamid [160mg PO denně]): Muži byli stratifikováni podle jaterních metastáz (ano/ne), předchozího docetaxelu pro mHSPC (ano/ne) a předchozí nové hormonální terapie pro mHSPC, M0CRPC nebo mCRPC (Obr. 1). Při uzávěrce dat (28. února 2023) bylo 507 pacientů randomizováno k léčbě kabozantinibem + atezolizumabem (n = 253) nebo do kontrolní skupiny (n = 254). Výchozí a klinické charakteristiky byly vyvážené mezi kabozantinibem + atezolizumabem a kontrolními rameny: 23 % a 24 % mělo jaterní metastázy, 23% a 23% dostávalo docetaxel pro mHSPC a 72% a 74% dostávalo první novou hormonální terapii pro mCRPC. Průběžná analýza OS v populaci ITT (49% cílových příhod) ukázala trend ke zlepšení při podávání kabozantinibu + atezolizumabu (HR 0,79, 95% CI 0,58–1,07). Dr. Agarwal zakončil svou prezentaci o předběžných slibných výsledcích randomizované studie fáze 3 CONTACT-02 následně; kabozantinib + atezolizumab významně zlepšily radiografické PFS oproti druhé nové hormonální léčbě u pacientů, kteří progredovali po předchozí nové hormonální léčbě a mají mCRPC s extrapelvickým uzlinovým nebo viscerálním onemocněním, radiologické PFS bylo zvláště pozoruhodné u pacientů s jaterními metastázami a u těch, kteří dříve dostávali docetaxel pro mHSPC (Obr. 2). Údaje o OS jsou sice nezralé, ale u kabozantinibu + atezolizumabu byl trend ke zlepšení, včetně vysoce rizikových populací, toxicita hlášená u každého léčebného ramene byla zvládnutelná. Studie CONTACT-02 je prozatím jedinou studií fáze 3 režimu založeného na inhibitorech imunitního kontrolního bodu, která prokazuje významné zlepšení radiografického PFS u karcinomu prostaty s viscerálními metastázami. Nadále probíhá sledování celkového přežití. Dokážeme dnes standardizovat přístup k léčbě mužů s viscerálními metastázami karcinomu prostaty pro využití v běžné klinické praxi? Odpověď na tuto otázku je poměrně složitá. K dispozici máme data o léčebné odpovědi jak po podání inhibitorů signalizace androgenního receptoru, tak chemoterapie, obě varianty v kombinaci s androgen deprivační terapií. Příznivé výsledky v léčbě metastatického hormonálně senzitivního karcinomu s viscerálními metastázami lze, dle současných dat, očekávat od trojkombinace Obr. 1. Design studie CONTACT-02 (16) R 1 : 1
ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(3):167-170 / www.onkologiecs.cz 170 HLAVNÍ TÉMA Přístup k léčbě viscerálních metastáz u metastatického karcinomu prostaty docetaxel + darolutamid + ADT. V našich podmínkách ale tato léčebná varianta, prozatím, není možná bez schválení revizním lékařem. Předběžné výsledky studie CONTACT-02 (kabozantinib s atezolizumabem) poukazují na prodloužení doby do progrese choroby u nemocných s viscerálními metastázami s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty. Prozatím si ale v terapii mCRPC v naší běžné praxi musíme vystačit s chemoterapií nebo ARSI. V rozhodovacím procesu o výběru preparátu hraje významnou roli schopnost nemocných zvládnout toxicitu chemoterapie nebo ARSI, jejích celkový klinický stav a také přítomnost přidružených chorob. Závěr Nové možnosti systémové kombinované terapie využívající antiandrogeny nové generace, chemoterapii a dle výsledků jedné z posledních studií také inhibitory imunitního kontrolního bodu s cílenou léčbou snižují riziko progrese a prodlužují přežití u pacientů s mHSPC i s mCRPC, bez ohledu na stav viscerálních metastáz. Vzhledem k malému počtu pacientů s viscerálními metastázami jsou pro obohacení klinického rozhodování vhodné souhrnné analýzy nebo studie s informacemi zaměřenými na tuto skupinu nemocných. LITERATURA 1. Shou J, Zhang Q, Wang S, Zhang D. The prognosis of different distant metastases pattern in prostate cancer: A population based retrospective study. Prostate. 2018;78(7):491-497. 2. Whitney CA, Howard LE, Posadas EM, et al. In Men with Castration-Resistant Prostate Cancer, Visceral Metastases Predict Shorter Overall Survival: What Predicts Visceral Metastases? Results from the SEARCH Database. Eur Urol Focus. 2017;3(4-5):480-486. 3. Akfirat C, Zhang X, Ventura A, et al. Tumour cell survival mechanisms in lethal metastatic prostate cancer differ between bone and soft tissue metastases. J Pathol. 2013;230(3):291-297. 4. Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E. EAU-EANM-ESTRO- -ESUR-SIOG guidelines on prostate cancer. Part II-2020 update: treatment of relapsing and metastatic prostate cancer. EurUrol. 2021;79(2):263-282. 5. Sung WWY, Choi HCW, Luk PHY, So TH. A cost-effectiveness analysis of systemic therapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Front Oncol. 2021;11:627083. 6. Yanagisawa T, Rajwa P, Kawad T, et al. Efficacy of Systemic Treatment in Prostate Cancer Patients With Visceral Metastasis: A Systematic Review, Meta-analysis, and Network Meta-analysis. J Urol 2023;210(3):416-429. doi: 10.1097/JU. 0000000000003594. 7. Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA. Chemo-hormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer: long-term survival analysis of the randomized phase III E3805CHAARTED trial. J Clin Oncol. 2018;36(11):1080-1087. 8. Chi K, Hotte SJ, Joshua AM. Treatment of mCRPC in the AR-axis-targeted therapy-resistantstate. Ann Oncol. 2015; 26(10):2044-2056. 9. Pouessel D, Gallet B, Bibeau F. Liver metastasesin prostate carcinoma: clinical characteristics andoutcome. BJU Int. 2007;99(4):807-811. 10. Koroki Y, Taguri M. Clinical outcomes offirst subsequent therapies after abiraterone acetateplus prednisone for high- -risk metastatic castration-sensitive prostate cancer in the LATITUDE study. Target Oncol. 2022;18(1):119-128. 11. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy.N Engl J Med. 2014;371(5):424-433. 12. de Wit R, de Bono J, Sternberg CN. Cabazitaxel versus abiraterone or enzalutamide in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2019;381(26):2506-2518. 13. Hussain M, Mateo J, Fizazi K. Survival with olaparib in metastatic castration-resistant pros-tate cancer. N Engl J Med. 2020;383(24):2345-2357. 14. Sartor O, de Bono J, Chi KN. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2021;385(12):1091-1103. 15. Iwamoto H, Izumi K, Shimada T. Androgen receptor signaling-targeted therapy and taxane chemotherapy induce visceral metastasis in castration-resistant prostate cancer. Prostate. 2021;81(1):72-80. 16. Agarwal N. Huntsman Cancer Institute at the University of Utah, Salt Lake City, UT the Genitourinary (GU). American Society of Clinical Oncology (ASCO). Annual Meeting, San Francisco, CA, 25.–27. Jan. 2024. Obr. 2. Doba do progrese ve studii CONTACT-02 podle lokalizace metastáz a předchozího podání docetaxelu (16) Liver Metastasis Probability of PFS (%) Probability of PFS (%) Probability of PFS (%) Months Months Months HR 0,43 (95% CI 0,27–0,68) HR 0,67 (95% CI 0,50–0,88) HR 0,57 (95% CI 0,34–0,97) No. of Median PFS Events mo (95% CI) No. of Median PFS Events mo (95% CI) No. of Median PFS Events mo (95% CI) Cabo + Atezo (n = 51) Second NHT (n = 48) Cabo + Atezo (n = 162) Second NHT (n = 155) Cabo + Atezo (n = 45) Second NHT (n = 44) 32 41 97 104 27 30 6,2 (4,0–9,1) 2,1 (2,0–2,3) 6,3 (6,0–8,8) 4,1 (2,8–5,7) 8,8 (6,2–9,2) 4,1 (2,3–4,3) Reduction of risk† – 57% 54% 58% 71% 14% 20% 41% 33% 5% 17% 18% 16% 22% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Reduction of risk† – 43% Reduction of risk† – 33% Prior Docetaxel Bone Metastasis
www.onkologiecs.cz 171 / Onkologie. 2024;18(3):171-173 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Apalutamid v první linii komplexní onkologické léčby pacienta s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty Apalutamid v první linii komplexní onkologické léčby pacienta s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty Lucia Tomková Onkologicko-chirurgické oddělení, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně V naší kazuistice prezentujeme komplexní léčbu pacienta s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty (mHSPC), se vstupně symptomatickým viscerálním postižením plic. Pacient profituje z dvojkombinační terapie (androgen deprivační terapii + apalutamid) s dobrou kvalitou života. Klíčová slova: apalutamid, androgen deprivační terapie, metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty, viscerální metastázy. Apalutamid in the first line of complex oncological therapy of a patient with hormone-sensitive prostate cancer In our case report we want to demonstrate a complex therapy of a patient with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) with initially symptomatic visceral metastases of lungs. Patient profits from doublet combination (androgen deprivation therapy + apalutamid) with good quality of life. Key words: apalutamid, androgen deprivation therapy, metastatic hormone-sensitive prostate cancer, visceral metastases. Úvod Jedním z nejčastějších nádorů v České republice je u mužů karcinom prostaty a jeho incidence dlouhodobě narůstá. Přesto dosahuje pětileté přežití léčených pacientů v recentním období hodnoty 95,8 %. Ke zlepšení přežití dochází v posledních letech nejen u pacientů s lokalizovaným onemocněním, ale i u pacientů diagnostikovaných ve III. a IV. klinickém stadiu (1). Karcinom prostaty je vysoce androgen- -dependentní onemocnění a základem jeho léčby je snížení hladiny testosteronu na tzv. kastrační úroveň (2). U pokročilého onemocnění je dnes standardním postupem u pacientů v dobrém klinickém stavu kombinovaná medikamentózní terapie v dubletu nebo tripletu, která zahrnuje androgen deprivační terapii (ADT) s novou hormonální terapií (NHT) nebo chemoterapii případně obojí (3). Pomocí této terapie jsme dnes schopni ovlivnit gonadotropní i androgenní signální dráhu na více úrovních, což vede k silné protinádorové aktivitě (2). Popis případu Pacient, ročník 1949, je v dubnu 2023 došetřován pro nově vzniklý pleurální výpotek provázený dušností cestou chirurgické kliniky naší fakultní nemocnice. Na CT vyšetření je zobrazen významný pravostranný fluidothorax (Obr. 1) sahající až k apexu plíce, ve středním plicním laloku patrny 3 ohraničená ložiska subpleurálně velikosti 7 mm. Dále je popisován nález rozšířeného mediastina s vícečetně zvětšenými uzlinami kolem oblouku aorty (Obr. 2). Následně je provedena videotorakoskopie (VTS) s biopsií uzlin mediastina a klínovitou resekcí plicního laloku S6. Pro sanaci fluidothoraxu je zaveden hrudní drén, který DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2024;18(3):171-173 https://doi.org/10.36290/xon.2024.031 Článek přijat redakcí: 1. 3. 2024 Článek přijat k tisku: 12. 3. 2024 MUDr. Lucia Tomková lucia.tomkova@fnusa.cz
ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(3):171-173 / www.onkologiecs.cz 172 HLAVNÍ TÉMA Apalutamid v první linii komplexní onkologické léčby pacienta s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty v pooperačním období kontinuálně odvádí doplňující se výpotek. Histologicky nález odpovídá metastatické nádorové infiltraci mediastina a plíce prostatickým acinárním adenokarcinomem, Gleason score patologem uvedeno není. Pacient je následně předán do péče našeho onkologického oddělení v květnu 2024. Ze subjektivních potíží po přijetí na naše pracoviště vstupně dominují jen dýchací obtíže lehkého rázu. Nemocný, i když má zavedený hrudní drén, je jinak v klinicky výborném stavu, je schopen všech úkonů odpovídajících ECOG PS 0 (tomu ani nelze uvěřit). V osobní anamnéze uvádí eufrekvenční fibrilaci síní a hypertenzi na monoterapii, bez dalších chronických nemocí. Byl doplněn onkologický staging. Na CT břicha a pánve jsou popsané ojedinělé uzliny v pravém třísle do 14 mm, prostata s kalcifikacemi, bez známek postižení axiálního skeletu. Kostní postižení nebylo rovněž prokázáno ani na scintigrafii skeletu. Onemocnění uzavřeno jako metastatický karcinom prostaty, klinického stadia IV, cT2 N1 pM1, iniciální hladina prostatického antigenu (PSA) 338 µg/l. Na našem oddělení je zahájená okamžitá androgen deprivační terapie (ADT). Vzhledem ke kardiovaskulárnímu riziku u pacienta volíme preparát degarelix. Do kombinace je zvolen preparát ze skupiny antiandrogenů nové generace apalutamid 60 mg tbl v dávce 240 mg/den per orálně. Již do týdne od zahájení terapie dochází ke zmenšení sekrece do hrudního drénu, ten proto extrahován. Na kontrolním RTG hrudníku zobrazen jen minimální výpotek, bez nutnosti punkce. Stav pacienta umožnuje další léčbu ambulantní cestou. Pacient pravidelně dochází do naší ambulance. Testosteron již po měsíci léčby dosahuje kastračních hladin, PSA v srpnu 2023 klesá na hodnotu 0,06 µg/l, (Graf 1) a dle CT restagingu onemocnění dosahuje celkové remise. Zvětšené uzliny v mediastinu nejsou patrny, fluidothorax nepřítomen, plíce bez patrných ložisek. Prostata do 3,5 cm, bez přítomnosti zvětšených uzlin v pánvi, bez postižení skeletu. Pacient subjektivně bez potíží, lokálně rána po VTS a drénu zhojena, je bez bolestí, bez další dušnosti, terapii toleruje dobře. Tento stav nadále stabilizován i při poslední kontrole na začátku ledna 2024, trvá medikamentózní kastrace, nadále užívá apalutamid v dávce 240 mg/den s dobrou kvalitou života, bez kardiovaskulárních příhod. Pacient bude nadále sledován v naší ambulanci a bude pokračovat v zavedené terapii až do progrese onemocnění v metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty (mCRPC). Dle vývoje klinického stavu pacienta pak budeme volit následnou terapii. Diskuze V době diagnózy má v České republice až 12 % pacientů metastázy (data dle ÚZIS od r. 2011) (1). Nejčastěji postiženým místem bývá kost a lymfatické uzliny. U menšího procenta nemocných nacházíme metastázy v játrech Graf 1. Pokles PSA u pacienta 338,3 48,42 0,06 0,02 0,01 0 50 100 150 200 250 300 350 400 IV/2023 V/2023 VI/2023 … XI/2023 … I/2024 PSA (µg/l) čas Obr. 1. Rozsah fluidothoraxu dle CT vyšetření mediastina a plic před zahájením kombinované terapie Obr. 2. Postižení mediastinálních uzlin dle CT vyšetření mediastina a plic před zahájením kombinované terapie
www.onkologiecs.cz 173 / Onkologie. 2024;18(3):171-173 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Apalutamid v první linii komplexní onkologické léčby pacienta s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty nebo plicích. Izolované postižení plic metastázami je však poměrně vzácné (4). Dle kritérií, které definovaly studie CHAARTED a LATITUDE, jde při viscerálních metastázách o vysoce objemový a vysoce rizikový karcinom (5, 6). Kombinovanou terapii metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty jako standardní postup doporučuje také Evropská urologická společnost (7). Většinou bývá preferováno podání dvojkombinace chemoterapie v kombinaci s ADT nebo trojkombinace chemoterapie s ADT a NHT. Další z možností je kombinovaná hormonální terapie ADT + NHT. Stávající možnosti NHT představují abirateron, enzalutamid a apalutamid. Je to také jedna z možností terapie nemocných s viscerálními metastázami. Při volbě terapeutického postupu bychom vždy měli kromě místa a rozsahu nádorového postižení zvážit performans status (ECOG PS) skóre pacienta, jeho symptomy a komorbidity a v neposlední řadě i preference pacienta (7). Náš nemocný, po vysvětlení zejména nežádoucích účinků kombinované terapie, z nabízených možností preferoval ADT + NHT. S ohledem na kardiovaskulární historii našeho pacienta vzniká v souvislosti s podáváním hormonální terapie riziko kardiální dekompenzace. Mezi popisované nežádoucí účinky ADT a NHT patří indukce hypertenze, ischemické choroby srdeční, arytmie a tromboembolické nemoci. Přesto podání hormonální terapie není absolutní kontraindikací, vhodné jsou ale pravidelné kontroly takového pacienta, případně jeho sledování specialistou (8). Zvýšením kardiovaskulárního rizika pro apalutamid se zaobírala studie SPARTAN (multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III, apalutamid vs. placebo). Pro srovnání uvádím studii LATITUDE (randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III, abirateron vs. placebo). Závěr Kombinovaná terapie s apalutamidem přinesla u našeho pacienta vynikající výsledky. Pacient terapii toleruje dobře, bez kardiovaskulárních komplikací a s dobrou kvalitou života. LITERATURA 1. Krejčí D, Mužík J, et al. Novotvary 2019–2021 ČR. Available from: https://www.uzis.cz/res/f/008447/novotvary2019-2021. pdf. 2. Desai K, McManus JM, Sharifi N. Hormonal Therapy for Prostate Cancer. Endocr Rev. 2021 May 25. 3. Katolická J. Metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty. Available from: https://www.mujpacient.cz/storage/ fm/2023/%C4%8CERVEN/OR02-2023_Katolick%C3%A12%20 (1).pdf. 4. Wu LX, Lei L, Zhu YC, et al. A prostate cancer patient with isolated lung metastases: a case report. Transl Cancer Res. 2020;9(3):2064-2068. doi: 10.21037/tcr.2020.01.19. PMID: 35117556; PMCID: PMC8798257. 5. Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer: Long-term survival analysis of the randomized phase III E3805 CHAARTED trial. J Clin Oncol. 2018;36(11):1080-1087. doi: 10.1200/JCO.2017.75.3657. 6. Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20(5):686-700. doi: 10.1016/S14702045(19)30082-8. 7. Mottet Chair PN, et al. Guidlinese on proste cancer. Avaible from: https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/ chapter/treatment. 8. Wilk M, Waśko-Grabowska A, Szmit A. Cardiovascular complications of prostate cancer treatment. Frontiers in Pharmacology. 2020;11:555475. Tab. 1. Výběr z doporučení Evropské urologické společnosti pro léčbu karcinomu prostaty, s ohledem na případ našeho pacienta Doporučení Evropské urologické společnosti Síla doporučení Nenabízejte ADT v kombinaci s lokální terapií prostaty (radioterapi/operace) pacientům s vysoce objemovým onemocněním dle CHAARTED kritérií. Silné Nabídněte časnou systémovou léčbu pacientům s asymptomatickým M1. Silné Nenabízejte podání antagonistu androgenového receptoru v monoterapii u pacientů s M1 onemocněním. Silné Nabízejte ADT kombinovanou s abirateronacetátem plus prednisonem nebo apalutamidem, nebo enzalutamidem pacientům s onemocněním M1, kteří jsou dostatečně „fit“ pro daný režim. Silné M1 – metastatické onemocnění, ADT – androgen deprivační terapie Tab. 2. Srovnání incidence kardiovaskulárních příhod u apalutamidu (studie SPARTAN) a abirateronu (studie LATITUDE) Incidence kardiovaskulárních příhod (8) Apalutamid (SPARTAN) 1 207 účastníků Fibrilace síní 0,87 % apalutamid vs. 0,5 % placebo Srdeční selhání 0,37 % apalutamid vs. 0,0 % placebo Městnavé srdeční selhání 0,5 % apalutamid vs. 0,25 % placebo Abirateron + prednison (LATITUDE) 1 209 účastníků Fibrilace síní 0,34 % abirateron + prednison vs. 0,0 % placebo Srdeční selhání 0,5 % abirateron + prednison vs. 0,0 % placebo Hypertenze 38,36 % abirateron + prednison vs. 22,9 % placebo Infarkt myokardu 0,5 % abirateron + prednison vs. 0,0 % placebo Tabulka upravena dle údajů Kakkat S, Pramanik P, Singh S, Singh AP, Sarkar C, Chakroborty D. Cardiovascular Complications in Patients with Prostate Cancer: Potential Molecular Connections. Int J Mol Sci. 2023 Apr 10;24(8)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=