www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2024;18(4):271-274 / ONKOLOGIE 273 SDĚLENÍ Z PRAXE Fanconiho syndrom po podání ifosfamidu u pacientky s Ewingovým sarkomem cyklu. V průběhu terapie docházelo i k výkyvům renálních parametrů, které se ovšem mezi cykly vracely do normy. Při příjmu k tomuto cyklu chemoterapie byl kreatinin jen hraničně zvýšený (87μmol/l, Tab. 1). Během třetího dne chemoterapie nás upoutala recidivující acidóza v rutinním vyšetření acidobazické rovnováhy, jež je součástí našeho protokolu. Tato acidóza se vracela i přes opakovaná podání bikabornátu v infuzi (100ml 8,4% NaHCO3). Glomerulární funkce se zhoršily jen mírně (kreatinin dosahoval 117μmol/l). Pro odhalení příčiny acidózy jsme nejprve vypočítali anion gap (viz schéma), který ukázal, že se jedná o tzv. hyperchloremickou acidózu (bez zvýšené aniontové mezery). Jako další krok jsme provedli vyšetření moči. Zde nás zaujalo zásadité pH moči zapříčiněné vysokým vylučováním bikarbonátů (odpovídající renální tubulární acidóze proximálního typu). Renální příčinu potvrdil i výpočet tzv. močového anion gapu. Vzhledem k přítomnosti proteinurie a glykosurie se jednalo o komplexní toxické poškození tubulárních funkci ve smyslu tzv. Fanconiho syndromu. Naše domněnka byla nefrology v rámci konzilia potvrzena, ale byl doporučen i nadále konzervativní postup s hrazením bikarbonátů. Dva dny po poslední infuzi ifosfamidu se pH pacientky vrátilo do normálu a nález v moči před propuštěním byl fyziologický. Diskuze Renální tubulární acidóza proximálního typu je způsobena ztrátou schopnosti reabsorpce bikarbonátu na úrovni proximálního tubulu a vede k neschopnosti snížit pH moči pod 5,5 i přes trvající metabolickou acidózu. Ve vyšetření z krve nalézáme hyperchloremickou acidózu (s normálním aniontovým gapem). K odhalení příčiny metabolické acidózy tedy v tomto případě potřebujeme nejen základní vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů z krve, ale zároveň musíme i vypočítat anion gap a zároveň dovyšetřit moč, kde je možné vypočítat i tzv. močový anion gap. Ifosfamid je toxická chemoterapie zatížená řadou nežádoucích účinků, která je ovšem stále indikována u řady diagnóz. Je určité nutné mít přitom na paměti nejen typickou neurotoxicitu, ale i nefrotoxicitu, přičemž se nejedná pouze o glomerulární funkci (již běžně kontrolujeme měřením kreatininu v séru), ale i o funkci tubulární, jejíž porušení může vést nejen k vychýlení acidobazické rovnováhy jako v naší kazuistice, ale i k elektrolytovému rozvratu. Má tedy význam kontrolovat nejen renální parametry, ale i acidobazickou rovnováhu a moč. Protokol Euro-Ewing-2012-Studie doporučuje při snížení renálních funkcí výměnu ifosfamidu za cyklofosfamid. O tom proběhla na naší klinice interní diskuze, kde bylo vzhledem ke kurativnímu cíli léčby a jen přechodnému zhoršení renálních funkcí doporučeno nadále používat v terapii ifosfamid (8). Tab. 2. Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy (žilní krev) pH 7,28 pCO2 5,61 kPa pO2 7,39 Kpa Bikarbonát 20 mmol/l Natrium 141 mmol/l Kalium 3,4 mmol/l Cl 111 mmol/ Tab. 1. Vstupní laboratoř Hemoglobin 80 g/l Leukocyty 3,8 Gpt/l Trombocyty 54 Gpt/l Natrium 139 mmol/l Kalium 4,4 mmol/l Celková bílkovina 51 g/l Albumin 38 g/l Kreatinin 87 μmol/l Močovina 3,8 mmol/l ALT 0,59 μkat/l AST 0,31 μkat/l GGT 0,76 μkat/l ALP 3,52 μkat/l CRP 5,4 mg/l Tab. 3. Vyšetření moči pH 9,0 Cl 82 mmol/l Na 123 mmol/l K 17 mmol/l Kreatinin 3 mmol/l Osmolalita 409 mosm/kg Proteinurie ++ Glukóza + Ketolátky negativní Bilirubin negativní Urobilinogen negativní Obr. 2. Ewingův sarkom levé ledviny Anion gapu v séru: AG = Na+ + K+ - CL- - HCO3Anion gap v moči ukazuje vylučování H+ vázaných na NH4+. UAG = MočNH4 = MočCL- - (MočNa + MočK) + 80. Jako vodítko nám může posloužit však už samotné pH moči (4). Metabolická acidóza Normálníanion gap (hyperchloremická) Močovýanion gap negativní (močNH4 >80mmol) Extrarenální etiologie (např. průjmy) Močový anion gap pozitivní (močNH4 <80mmol) Renální etiologie Zvyšený anion gap (např. ketoacidóza) Obr. 3. Schéma vyšetření metabolické acidózy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=