ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(5):311-314 / www.onkologiecs.cz 312 HLAVNÍ TÉMA HIPEC – kazuistika ovariálního karcinomu po kterém přichází na řadu samotný HIPEC. Hned po radikálním operačním výkonu následuje přímá aplikace zahřívané chemoterapie do dutiny břišní (perfuze), umožňující lokální, tedy vyšší koncentraci chemoterapeutika s menším množstvím systémových vedlejších účinků. Klinické studie ukázaly, že HIPEC může zlepšit DFS u některých pacientek s pokročilým a rekurentním ovariálním karcinomem, může zlepšit celkové přežití (overal survival, OS) v porovnání s tradiční léčbou a také může snížit riziko rekurence. Při IDS je nutné provedení hysterektomie s oboustrannou adnexektomií. Zpracování tub je dle protokolu SEE-FIM. V případě zjištění okultní malignity nebo STIC tuby je nutný následný manažment. V případě adhezí ovaria k peritoneu je nutná resekce i s adherovaným peritoneem. Je potřeba provést vizualizaci všech peritoneálních povrchů, rozvolnění všech míst s adhezemi, které by mohly skrývat ložiska metastatického šíření nádoru s nutnou resekcí nebo extirpací. Minimálně infrakolická omentektomie, v případě nutnosti i suprakolická. Suspektní, zvětšené nebo podezřelé lymfatické uzliny s metastatickým šířením by měly být odstraněny také. U operace je potencionálně nutná střevní resekce, appendektomie, stripping bránice, splenektomie, deperitonealizace pánve a dutiny břišní, cystektomie, nebo resekce močového měchýře, resekce močovodu s utreteroneocystostomií, parciální hepatektomie, parciální gastrektomie, cholecystektomie a je možné i provedení distální pankreatektomie. V případě iniciace operace a rozhodování se o IDS u nejasného nálezu je možné vstupně provést diagnostickou laparoskopii a zhodnotit celou dutinu břišní a pánev dříve, než přistoupíme k laparotomii. Tento postup nám umožní rozhodnout, zda je IDS po NACT již vhodná a s možností dosažení R0 nebo optimální cytoredukce. Po samotné operační části je zahřátý roztok chemoterapie při teplotě 41–43 °C zaveden do dutiny břišní. Chemoterapie cirkuluje v dutině břišní po dobu 60–90 minut, umožňuje zvýšenou a tedy více efektivní penetraci chemoterapie do všech mikroskopických ložisek nádoru (vyšší teplota zlepšuje propustnost buněčných membrán nádorových buněk), zlepšení cytotoxicity, tedy přímého účinku chemoterapeutika na nádorovou buňku inhibicí opravy DNA nádorových buněk (vyšší teplota zlepšuje cytotoxický efekt chemoterapie), cílí na imunitní odpověď (hypertermie může stimulovat imunitní odpověď vůči nádorovým buňkám). Po dosažení perfundovaného času je chemoterapie z dutiny břišní vypuštěna a operační výkon je následně ukončen. Teplo zlepšuje efektivitu chemoterapie zvýšením absorpce samotného roztoku chemoterapie, tedy přímým usmrcením nádorových buněk. Tím, že nádorové hmoty jsou lokalizované v dutině břišní, může být použita vyšší koncentrace chemoterapie bez systémových vedlejších účinků typicky asociovaných s nitrožilní aplikací chemoterapie. Zvýšení nitrobřišní teploty je spojeno s určitými riziky, jsou ale vyvinuty metody k dosažení pouze minimální elevace teploty ve zbytku lidského těla v době perfuze hypertermické chemoterapie. HIPEC se nejčastěji používá u následujících typů ovariálního karcinomu Pokročilý ovariální karcinom s peritoneální diseminací: HIPEC se standardně používá v případech, kde ovariální karcinom metastazuje na peritoneum. Nebo jde tedy o pokročilá stadia (III a IV) již v době určení primární diagnózy, jako i v případě, kdy se nádory šíří na peritoneum, nebo také v případě rekurence. Zvážení: operace dle histologického subtypu (HIPEC je nejvíce účinný u EOC, hlavně u těch šířícich se na peritoneum). 1. Epiteliální ovariální karcinomy: High-grade serózní karcinom (High grade serous carcinoma, HGSC). Nejčastější a agresivní forma epiteliálního ovariálního karcinomu (epithelial ovarian cancer, EOC), častokrát diagnostikována v pokročilém stadiu onemocnění, tedy v době rozsevu po dutině břišní. HGSC je nejčastější typ ovariálního karcinomu léčený pomocí HIPEC a to hlavně v případě pokročilého onemocnění (stadium III a IV) nebo v případě rekurence. Endometroidní karcinom (endometrial cancer, EC). Tento subtyp může být také léčen pomocí HIPEC, hlavně v případě pokročilého rozsevu s postižením peritonea. Clear cell karcinom (clear cell carcinoma, CCC). Méně častý, může být také zvažován k léčbě pomocí HIPEC v případě postižení peritoneální dutiny. Mucinózní karcinom (mucinous carcinoma, MC). Používá se u pokročilých stadií, hlavně v případě postižení dutiny břišní, i když je méně častý. 2. Rekurentní ovariální karcinom: HIPEC je častokrát zvažován u pacientek s rekurentním ovariálním karcinomem, hlavně v případě rekurence onemocnění v dutině břišní po primární odpovědi na léčbu. To zahrňuje případy rekurence izolované na peritoneum, kdy se cytoreduktivní operací očekává odstranění většiny viditelných ložisek nádoru. 3. Peritoneální karcinomatóza ovariálního karcinomu: jde o rozsáhlou diseminaci ovariálního karcinomu na peritoneu. HIPEC je hodnotný hlavně v manažmentu peritoneální karcinomatózy spojené s ovariálním karcinomem, vzhledem k tomu, že léčba může cílit na mikroskopické reziduální onemocnění po cytoreduktivní operaci. 4. Primární peritoneální karcinom: se chová obdobně jako EOC a je častokrát léčen identicky jako EOC. HIPEC zde může být aplikován v případě peritoneální karcinomatózy, hlavně v případě, kdy onemocnění široce postihuje dutinu břišní. Rozsah postižení: pacientky s masivním postižením dutiny břišní, ale limitujícím postižením mimo dutinu břišní, jsou nejvhodnějšími kandidátkami. Redukce nádorové masy: úspěch HIPEC je úzce spjatý s efektivitou cytoredukční operace, tedy s odstraněním co největšího rozsahu nádorové masy a tím maximalizací vlivu zahřívané chemoterapie na zbylé nádorové buňky. Selekce pacientů: ne všechny pacientky jsou potencionální kandidátky k HIPEC. Rozhodnutí je založeno na faktorech jako rozsah postižení, celkový performance status, odpověď na primární léčbu. Typy nádorů, u kterých je HIPEC možné použít Ovariální karcinom (HIPEC se často používá u pokročilých stadií, hlavně při diseminaci
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=