ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(2):69-75 / www.onkologiecs.cz 72 HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti adjuvantní léčby uroteliálních karcinomů V současné době je v České republice dostupná adjuvantní léčba nivolumabem. Použití nivolumabu v adjuvantní indikaci je podloženo výsledky randomizované klinické studie fáze 3 CheckMate 274 (23). Tato studie zkoumala účinnost nivolumabu po radikální cystektomii jak s, tak bez předchozí neoadjuvantní chemoterapie. Jedná se o studii, která přinesla do léčby vysoce rizikových forem UC novou naději pro pacienty na dlouhodobé přežívání (24) a stala se novým léčebným standardem pro pacienty s rizikovými UC. Primární cíle studie CheckMate 274 byly zaměřené na přežití bez nemoci (DFS), a to jak v celkové populaci hodnocené podle záměru léčby (ITT), tak v podskupině pacientů s expresí PD-L1 ≥ 1 %. Do studie byli zařazeni pacienti dominantně s nádory močového měchýře nebo vzácněji i UTUC, jejichž onemocnění bylo po podání neoadjuvantní léčby a následné radikální cystektomii ve stadiu ypT2-T4a nebo ypN+, zařazeni mohli být i pacienti s onemocněním stadia pT3-pT4a nebo pN+ bez předchozí neoadjuvantní chemoterapie, nebo ti, kteří neoadjuvantní chemoterapii odmítli či jí nebyli schopni – všichni však měli radikální operaci. Nivolumab v dávce 240 mg jednou za čtrnáct dní po dobu jednoho roku se v této studii porovnával s placebem. Ve skupině ITT bylo mediánové DFS 22 měsíce u pacientů léčených nivolumabem ve srovnání s 10,9 měsíce ve skupině s placebem (HR 0,71; 95% CI 0,58–0,86, p < 0,001). U pacientů s PD-L1 expresí ≥ 1 % bylo DFS výrazně prodlouženo, medián dosáhl 52,6 měsíce při léčbě nivolumabem oproti 8,4 měsíce ve skupině s placebem (HR 0,52; 98,72% CI 0,37–0,72, p < 0,001) (24) (Graf 3). Tyto výsledky potvrzují význam PD-L1 exprese jako biomarkeru, který dokáže identifikovat pacienty s větší pravděpodobností benefitu z imunoterapie. Nicméně data u pacientů ITT jsou taktéž velmi zajímavá. Sekundární cíle studie zahrnovaly přežití bez recidivy mimo uroteliální trakt (NUTRFS) a přežití bez vzdálených metastáz (DMFS), přičemž obě metriky vykázaly zlepšení u nivolumabu ve srovnání s placebem. Například medián NUTRFS byl u PD-L1 pozitivních pacientů 52,6 měsíce ve skupině s nivolumabem oproti 8,4 měsíce ve skupině s placebem (HR 0,53; 95% CI 0,38–0,74). Významné zlepšení bylo rovněž pozorováno u DMFS (HR 0,58; 95% CI 0,40–0,84) – opět u PD-L1 pozitivních pacientů (24). Ačkoli data OS zůstávají nezralá, první analýzy naznačují nejen benefit ve skupině ITT, kde byly mediány OS u nivolumabu vs. placeba 69,5 měsíce vs. 50,1 měsíce (HR 0,76; 95% CI 0,61–0,96), ale jednoznačně výrazný přínos u pacientů s PD-L1 expresí ≥ 1 %, kde nebyl sice medián OS dosažen ani pro jedno ze studijních ramen, ale hovořící ve prospěch ramene s nivolumabem (HR 0,56; 95% CI 0,36–0,86) (Graf 4). Analýzy podskupin ukázaly konzistentní zlepšení DFS napříč většinou charakteristik, včetně nodálního statusu a předchozí neoadjuvantní chemoterapie (24). Nežádoucí účinky spojené s léčbou nivolumabem byly hlášeny u 17,9 % pacientů, což je více než u placeba (7,2 %). Na druhou stranu se jednalo o známé nežádoucí účinky a nebyly hlášeny nové toxicity. Tato data potvrzují roli nivolumabu jako adjuvantní terapie pro invazivní UC s vysokým rizikem recidivy, přičemž přínos je nejvýraznější u pacientů s PD-L1 pozitivními nádory. Studie CheckMate 274 tak představuje významný pokrok v oblasti adjuvantní imunoterapie a nivolumab se tak stává jednoznačně standardem léčby v této indikaci především u pacientů s pozitivní expresí PD-L1, což odpovídá i indikaci léčby na základě úhradové vyhlášky v ČR. Adjuvantní terapie horních cest močových Uroteliální karcinom horních cest močových (UTUC) je vzácnější než karcinom močového měchýře, tvoří přibližně 5–10 % případů uroteliálního karcinomu (1). Onemocnění je spojeno s horší prognózou než nádory močového měchýře, role adjuvantní léčby je tak klinickou výzvou a není stále ještě přesně definována. UTUC se často diagnostikuje v pokročilém stadiu kvůli jeho asymptomatickému Měsíce Měsíce DFS pro celkovou populaci DFS pro pacienty s PDL-1 nad 1 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Počet v riziku NIVO PBO Počet v riziku NIVO PBO NIVO PBO NIVO PBO 48,4 % 60,3 % 45,0 % 56,9 % 38,8 % 37,6 % 34,9 % 33,3 % 22,0 (18,8–36,9) 10,9 (8,3–15,2) 52,6 (25,8–NE) 8,4 (5,6–17,9) HR (95% CI), 0,71 (0,58–0,86) HR (95% CI), 0,52 (0,37–0,72) Medián DFS (95% CI), Měsíce Medián DFS (95% CI), Měsíce ITT PD/L1 ≥ 1 % 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 DFS – disease free survival, ITT – celková léčená populace, NE – neurčeno, PBO – placebo, NIVO – nivolumab 353 356 140 142 253 207 99 74 208 156 88 58 177 138 79 52 150 123 72 46 132 109 64 40 113 94 55 34 83 80 42 26 57 59 29 18 43 39 23 9 4 4 2 2 0 0 0 0 Graf 3. DFS u pacientů ve studii CheckMate 274, grafy podle (24)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=