www.onkologiecs.cz 73 / Onkologie. 2025;19(2):69-75 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti adjuvantní léčby uroteliálních karcinomů průběhu a omezeným možnostem diagnostických metod v rané fázi. Ačkoliv histologicky se může UTUC zdát podobný karcinomu močového měchýře, existují mezi nimi z hlediska biologických charakteristik rozdíly (25). I přes mnoho společných genetických změn existuje vyšší prevalence ve změnách genu FGFR3 (35,6 % vs. 21,6 %, p = 0,065), HRAS (13,6 % vs. 1,0 %, p = 0,001) a CDKN2B (15,3 % vs. 3,9 %, p = 0,016) (26). Zajímavým faktem je i to, že u UTUC je pozorováno více případů s MSI nestabilitou, tak i s Lynchovým syndromem než v případě UC lokalizovaných mimo horní cesty močové (27). Podobně jako u karcinomu močového měchýře je chemoterapie na bázi cisplatiny základem adjuvantní léčby UTUC. Nejčastěji používané režimy zahrnují gemcitabin s cisplatinou (GC) nebo M-VAC. Zásadní studií pro UTUC byla studie POUT, která hodnotila vliv adjuvantní chemoterapie po radikální nefroureterektomii (28) u pacientů s rizikovým onemocněním (pT2-4 pN jakékoliv M0 nebo jakékoliv pT pN1-3 M0). V této studii byla chemoterapie podávána během 90 dnů po radikálním chirurgickém zákroku a zahrnovala čtyři 21denní cykly s kombinací cisplatiny (70 mg/m²) a gemcitabinu (1 000 mg/m² 1. a 8. den každého cyklu) nebo karboplatiny (AUC 4,5 nebo AUC 5) a gemcitabinu. Výsledky ukázaly zlepšení DFS (HR 0,45; 95% CI 0,30–0,68, p = 0,0001). Po 5 letech bylo 62 % pacientů ve skupině s chemoterapií a 45 % pacientů s placebem bez relapsu. Pětileté OS bylo 66 % oproti 57 %, s HR 0,68 (95% CI 0,46–1,00, p = 0,049) a rozdílem střední doby přežití o 11 měsíců (29). Tento přínos byl konzistentní napříč podskupinami, včetně pacientů léčených karboplatinou. Protože vliv na OS nebyl statisticky významný, je v rámci současných doporučení ESMO 2024 indikována u rizikových pacientů s adjuvantní chemoterapií v kombinaci jen s cisplatinou, karboplatina není doporučována. Krátce po zveřejnění prvotních výsledků studie POUT byly prezentovány výsledky studie CheckMate 274, která porovnávala adjuvantní nivolumab a placebo u pacientů s uroteliálním karcinomem. Do této studie byli zařazeni i pacienti s UTUC (21 %). V rámci analýz podskupin byl vliv adjuvantního nivolumabu na DFS i na pacienty s UTUC, v porovnání s UC močového měchýře nicméně méně patrný u pacientů s UTUC. Nutno však podotknout, že pacienti, kteří byli způsobilí k léčbě cisplatinou, nemohli být zařazeni do studie. Výsledky studie CheckMate 274 lze tedy aplikovat pouze omezeně na pacienty s UTUC nevhodné pro léčbu cisplatinou. Adjuvantní terapie u histologických variant uroteliálního karcinomu UC má několik histologických variant, které se liší biologickým chováním, odpovědí na terapii a prognózou. Přestože klasický UC tvoří většinu případů, histologické varianty představují asi 10–25 % případů (Tab. 1). Vždy je nutné zvažovat procentuální zastoupení těchto složek v nádoru. Nicméně přítomnosti těchto variant jsou obecně spojeny s agresivnějším průběhem onemocnění (2–4). Stále není jasné, zda má podíl nádoru s variantní histologií skutečný klinický dopad a zda by léčba měla být založena na tomto podílu. Velmi obecně lze říci, že kromě skvamózní a glandulární varianty UC (které léčíme podobně jako „klasický“ UC) se léčba diferencuje právě podle agresivnější varianty v histologii (30). Adjuvantní terapie v případě přítomnosti těchto variant je méně standardizovaná, protože údaje jsou omezené malým počtem pacientů obecně a nedostatkem specifických klinických studií. O něco více údajů a dat máme pro indikaci neoadjuvantní léčby v případě přítomnosti histologických variant. I když to není předmětem tohoto článku, lze konstatovat, že převládá názor podobně jako v případě generalizovaného onemocnění, že pokud se jedná o skvamózní a glandulární diferenciaci, má být podávána neoadjuvantní terapie v kombinaci cisplatiny s gemcitabinem, pokud je přítomna malobuněčná složka, pak je preferovaným neoadjuvantním režimem kombinace cisplatina a etoposid. V případě nálezu variant, jako je plazmocytoidní, sarkomatoidní či mikropapilární varianta, je doporučováno přistoupit v prvním kroku k radikálnímu chirurgickému výkonu (31). ITT PD/L1 ≥ 1 % Čas (měsíce) Čas (měsíce) 76,1 % 81,9 % 65,6 % 71,3 % 58,1 % 56,6 % 70,1 % 68,4 % OS pro celou studijní populaci (%) OS pro pacienty s PDL-1 expresí nad 1 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 138/353 32/140 69,5 (58,1 to NE) NR (NE) OS, měsíce, Medián (95% CI) OS, měsíce, Medián (95% CI) Počet událostí/ počet pacientů Počet událostí/ počet pacientů Nivolumab Nivolumab Placebo Placebo 166/356 52/142 50,1 (38,2 to NE) NR (29,0 to NE) HR (95% CI), 0,76 (0,61 to 0,96) HR (95% CI), 0,56 (0,36 to 0,86) Počet v riziku Nivolumab Placebo Počet v riziku Nivolumab Placebo 353 356 140 142 326 308 127 116 298 281 115 104 268 254 93 87 244 226 73 65 220 194 52 46 188 167 41 36 150 136 29 26 123 109 11 12 92 79 1 2 60 56 0 0 33 32 0 0 4 10 0 0 0 0 0 0 Graf 4. Celkové přežití u pacientů ve studii CheckMate 274, grafy podle (24) OS – celkové přežití, ITT – celková léčená populace, NE – neurčeno, NR – nedosaženo
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=