www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2025;19(3):137-143 / ONKOLOGIE 139 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Febrilní neutropenie více než 7 dnů a s velmi hlubokou neutropenií pod 0,1 × 109/l. Naopak u pacientů s očekávanou neutropenií kratší než 7 dnů jednoznačný přínos antibiotické profylaxe prokázán nebyl. Jací jsou nejčastější původci FN? Infekční agens se nám podaří jednoznačně prokázat jen u zlomku pacientů. Obecně jsou původci febrilní neutropenie většinou mikroorganismy kolonizující tělesné povrchy a sliznice nemocného (endogenní infekce). Tato saprofytická flóra se u imunokompromitovaných pacientů stává patogenní (17). Dalším zdrojem infekcí jsou mikroorganismy ze zevního prostředí (kontaminovaná voda či vzduch, především Aspergillus spp.) a dále patogeny zanesené od ostatních pacientů či zdravotnickým personálem. Riziko infekce dále zvyšují cévní vstupy a invazivní procedury. Zatímco v minulém století byly hlavními patogeny infekce především gramnegativní patogeny (zejména Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., E. coli, Citrobacter spp.), tak současnou praxí preventivního podávání antibiotik (18) a rutinního používání centrálních žilních katétrů (19), došlo ke snížení počtu gramnegativních bakteriemií a naopak ke zvýšení infekcí vyvolaných G+ koky (20). Jedná se především o Staph. aureus, včetně MRSA, koaguláza negativní stafylokoky, viridující streptokoky, E. faecalis a E. faecium (21). Dlouhodobá neutropenie, aplikace kortikosteroidů, přítomnost CŽK, pokročilý věk či pokročilé stadium malignity zvyšují riziko výskytu mykotických infekcí (19). V minulosti byl nejčastější nález Candida albicans, avšak se širokým užíváním flukonazolu se častěji detekují non-albicans Candida spp. a kandidy rezistentní na azoly (22); účinné jsou kaspofungin nebo vorikonazol. Dalšími důležitými agens zejména u hemato-onkologických pacientů jsou viry (CMV, HSV, EBV a respirační viry). Je možná ambulantní léčba? Febrilní neutropenie představuje akutní situaci, kde je zcela indikováno okamžité podání antibiotik. Přesto může být u některých pacientů (mladí, bez komorbidit, s dobrou compliance a sociálním zázemím včetně dobré dojezdové vzdálenosti) zvážena ambulantní léčba. K určení rizika je možné využít tzv. MASCC skóre (The Multinational Association for Supportive Care in Cancer), jež zohledňuje celkový stav pacienta, typ nádoru i parametry krevního oběhu (Tabulka 5). Pacienti s počtem alespoň 21 bodů spadají do kategorie tzv. low risk, a ambulantní léčba je tedy možná. Mortalita se v této skupině pohybuje okolo 4 % a riziko závažných infekčních komplikací je 5 % (24). V ambulantní léčbě se stala standardem kombinovaná léčba co-amoxicilinem a ciprofloxacinem či levofloxacinem. V německé studii z roku 2013 zkoumali jako možnou alternativu monoterapii moxifloxacinem, kdy se ve vzorků 333 pacientů neodhalil signifikantní rozdíl v účinnosti těchto dvou režimů (82 % úspěšné ambulantní léčby u dvojkombinace a 80 % u monoterapie), přičemž moxifloxacin podávaný jednou denně představuje pro pacienty efektivní a výrazně pohodlnější alternativu (25). Pacienty je dále samozřejmě nutné pečlivě poučit o projevech možné rozvíjející se sepse a režimových opatřeních, jako je pravidelná monitorace teploty, popř. krevního tlaku a dostatečném pitném režimu (> 3 l/d). Jaký je vyšetřovací postup? Po zhodnocení celkového stavu pacienta a jeho vitálních parametrů jsou základními kameny naší úvodní diagnostiky pochopitelně anamnéza a fyzikální vyšetření. Zajímají nás nejen aktuální příznaky, ačkoli nejčastěji jediným symptomem i velmi závažné infekce bývá „pouze“ zvýšená teplota se silnou únavou, ale i kdy byla aplikována poslední chemoterapie, zda byly podány růstové faktory, popřípadě antibiotická profylaxe. Cíleně se ptáme na přítomnost cizích materiálů a dlouhodobých žilních vstupů, jako je port nebo PICC (periferně zaváděný centrální katétr), jejichž stav pečlivě zkontrolujeme podobně jako místa po invazivních vyšetřeních, např. po trepanobiopsii. Z dokumentace se snažíme zjistit, zda je u pacienta přítomna kolonizace multirezistentními bakteriálními kmeny. V rámci vyšetření neopomeneme zkontrolovat stav kůže a sliznic, včetně perianálního regionu. Je nutné ovšem zdůraznit, že u pacientů s neutropenií často typické orgánové příznaky chybí. V laboratorních vyšetřeních odebíráme kromě zánětlivých markerů samozřejmě i jaterní či renální parametry, včetně elektrolytů. Vyšetření laktátu nám pomůže posoudit hrozbu rozvíjejícího se septického šoku a v tom případě má význam i jeho další monitoring. Pro další vývoj a přesné zacílení antibiotické léčby je důležitý pečlivý sampling mikrobiologických materiálů. Alfou a omegou je odběr hemokultur, jenž by měl být Tab. 4. Nejčastější původci FN (19, 23) Neznámá etiologie 58 % Známá bakteriální etiologie G + 48 % Nejvíce koaguláza negativní stafylokoky (S. epidermidis, S. haemolyticus), dále S. aureus a E. faecalis G - 27 % E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Polymikrobiální 25 % Virová etiologie SARS-CoV-2, RSV, adenovirus, influenza, metapneuvirus, CMV, EBV, BK virus, Parvovirus B19 Mykotická infekce Aspergillus spp., Candida spp., Fusarium spp., Mucor spp. Konkrétní procentuální zastoupení bakteriálních, virových a mykotických infekcí se může lišit v závislosti na populaci pacientů a použitých diagnostických metodách. Tab. 5. MASCC skóre (3) MASCC skóre Parametr Počet bodů Klinický průběh lehký 5 střední 3 těžký 0 Hypotenze (syst. TK < 90 mmHg) ne 5 ano 0 Aktivní CHOPN ne 4 (snížené FEV, emfyzém, inhalační terapie) ano 0 Bez známek dehydratace 4 Typ nádoru solidní tumor 4 hematologická malignita bez předchozí mykotické infekce 4 hematologická malignita s předchozí mykotickou infekcí 0 Ambulantní pacient při vzniku horečky ano 4 ne 0 Věk < 60 let 2 > 60 let 0 Low risk (≥ 21 bodů) Ambulantní léčba High risk (< 21 bodů) Intravenózní léčba
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=