www.onkologiecs.cz 149 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vitamin D a jeho klinické využití ONKOLOGIE K uvedeným doporučeným denní dávkám je potřeba uvést, že denní dávka vitaminu D přijímaná běžnou stravou je variabilní a pohybuje se u dospělých lidí přibližně v rozmezí 100–1 000 IU denně. K těmto doporučením, která vycházejí z předchozích studií je však nutno uvést, že se týkají pouze cholekalciferolu. Přičemž v současné době jsou i další možnosti, například kalcifediol, jehož specifika budou zmíněna v dalších oddílech. Léčebné strategie deficitu vitaminu D Obecně lze konstatovat, že neexistuje konsenzus ohledně režimů suplementace vitaminem D pokud se týká dávek, režimů podávání, délky léčby apod. Přibývá však dokladů o tom, že režimy podávání mohou ovlivňovat účinnost léčby (27, 28). Denní podávání vs. intermitentní podávání Z fyziologického pohledu se jeví jako nejpřirozenější denní režimy podávání cholekalciferolu a podle některých publikací se denní režimy jeví jako nejvíce účinné, a to jak z pohledu denní expozice 25(OH)D, tak i z hlediska některých extraskeletálních účinků (29, 30). Je však nutné provedení dalších studií, které by toto měly potvrdit, včetně studií za specifických podmínek a stavů, například u obezity. Při intermitentních režimech je obvykle nutné použití vyšších dávek vitaminu D než v režimech denního podávání. Intermitentní režimy však mají výhody u některých specifických skupin, jako například u dětí nebo u starších lidí žijících v azylových domech, léčebnách apod. Podle některých studií je u intermitentních režimů také lepší adherence k léčbě (31). Kromě dosud uvedených perorálních režimů dávkování můžeme použít i režimy parenterální. Parenterální bolusové podávání vitaminu D může být indikované u pacientů s hypovitaminózou D, u kterých není vhodné perorální podávání, u pacientů s malabsorpčními syndromy, idiopatickými střevními záněty, celiakií, insuficiencí zevně sekretorické části pankreatu, syndromu krátkého střeva a po bariatrických výkonech (32). Po podání vysokých dávek cholekalciferolu intramuskulárně je dosahováno vyšších koncentrací 25(OD)D a vzestup je rychlejší než po podání stejně vysokých dávek perorálně. Parenterální podávání je tedy vhodné zejména v těch situacích, kdy potřebujeme dosáhnout rychlé korekce hladin vitaminu D a také k jejich dlouhodobému udržení na dostatečných hodnotách. Dávka při bolusovém podávání by neměla přesahovat 100000 IU. Uvedené studie s porovnáváním denních a intermitentních režimů podávání se však opět týkají cholekalciferolu, nikoliv jiných perorálních forem vitaminu D. U již zmíněného kalcifediolu je základním režimem podávání režim měsíční. Druhy vitaminu D užívané k léčbě Hlavními formami vitaminu D užívanými k léčbě jsou cholekalciferol (D3) a ergokalciferol (D2). D2 a D3 nejsou ekvipotentní a dle současných doporučení je upřednostňováno podávání D3 před podáváním D2. Denní režimy podávání D3 a D2 jsou upřednostňovány před režimy intermitentními (33). Kalcidiol (kalcifediol) je intermediárním metabolitem mezi cholekalciferolem a kalcitriolem. Jeho hydrofilní vlastnosti jsou důvodem k jeho vyšší rozpustnosti a menší sekvestraci v tukové tkáni, menšímu distribučnímu objemu a kratšímu poločasu ve srovnání s cholekalciferolem. Vzhledem k jeho hydrofilním vlastnostem je rychle absorbován a transportován portálním žilním systémem a vede k rychlému vzestupu koncentrací 25(OH)D3 a je rovnoměrněji distribuován v různých tkáních organismu. Jeho podávání je proto vhodné zejména v určitých specifických situacích, ke kterým patří: obezita, jaterní selhání, malabsorpce, dysfunkce CYP2R1 a obecně situace, kdy je potřebné rychlé dosažení dostatečné saturace vitaminem D (34). Jeho další nezanedbatelnou výhodou je základní doporučený režim podávání jedenkrát měsíčně. Kalcitriol je aktivní formou vitaminu D a přirozeným ligandem receptoru pro vitamin D, který zvyšuje střevní resorpci vitaminu D a potlačuje sekreci PTH. Kalcitriol má krátký poločas (5–8 hodin), a proto je vhodné ho podávat v denním režimu. Vzhledem k tomu, že není formou vyskytující se přirozeně v potravě, je nutné těsné monitorování jeho účinnosti. Jeho podávání je zejména indikované u chronické hypoparatyreózy a chronického selhání ledvin (35). Srovnání jednotlivých forem vitaminu D je uvedeno v tabulce 5 (4). Toxicita vitaminu D Vitamin D má široké terapeutické rozmezí a je v tomto smyslu lékem bezpečným, bez nutnosti těsného monitorování (s výjimkou kalcitriolu). Podávání velmi vysokých dávek po dlouhou dobu však může vést k hypervitaminóze D, která se projevuje zejména hyperkalcemií, která přetrvává dlouhodobě, a dalšími komplikacemi kardiovaskulárními, renálními, neurologickými a muskuloskeletálními. K monitorování zásobení organismu vitaminem D používáme stanovení sérových koncentrací Tab. 4. Doporučené suplementační režimy kalcifediolu Populace (požadovaná koncentrace 25(OH)D) Tíže deficitu dle koncentrace 25(OH)D Léčba kalcifediolem Obecná populace (> 62,5 nmol/l, tj. < 25 ng/ml) Těžký deficit (< 25 nmol/l, tj. < 10 ng/ml 255 μg 1× týdně po dobu 5 týdnů Poté pokračovat v režimu pro nedostatečnost Nedostatečnost (25–62,5 nmol/l, tj. < 10–25 ng/ml) 255 μg 1× měsíčně Pacienti s osteoporózou a další skupiny se zvýšeným rizikem nedostatku vitaminu D (> 75 nmol/l, tj. < 30 ng/ml) Těžký deficit (< 25 nmol/l, tj. < 10 ng/ml 255 μg 1× týdně po dobu 5 týdnů Poté pokračovat v režimu pro nedostatečnost Nedostatečnost (25–62,5 nmol/l, tj. < 10–25 ng/ml) 255 μg 1× za 3–4 týdny Upraveno dle: Casado E, Quesada JM, Naves M, et al. SEIOMM recommendation on the prevention and treatment of vitamin D deficiency. Re. Osteoporos Metab Miner. 2021;13:84-89.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=