HLAVNÍ TÉMA – PALIATIVNÍ PÉČE Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii Úzkost, deprese a delirium v nemocniční paliativní péči – stručný přehled Významná role existenciálního distresu při managementu léčby symptomů INFORMACE Ohlédnutí za osmi lety poskytování Mobilní specializované paliativní péče PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Febrilní neutropenie Vitamin D a jeho klinické využití Rastúca výzva malígneho melanómu: Stratégie pre zlepšenie starostlivosti MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Hypersenzitivní lékové reakce a desenzitizace v onkologii SDĚLENÍ Z PRAXE Kožné metastázy karcinómov pochádzajúcich z viscerálnych orgánov – príspevok k problematike a opis prípadov z praxe Kompenzace přerušení radioterapie u pacienta s karcinomem orofaryngu www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 19 | 2025 Onkologie 20253 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus
Vitamin C (kyselina askorbová) 150 mg/ml 50 ml Vitamin C Injektopas se používá k predcházení a lécbe nedostatku vitaminu C, které nelze odstranit výživou ani nahradit perorálním podáváním (podáváním ústy)1 Obecně dobře snášena1 Lze skladovat při pokojové teplotě (chlazení není nutné)* Bez konzervačních látek1 1 lahvička = 1 dávka se 7,5 g vitaminu C * Uchovávejte pri teplote do 25°C. Uchovávejte injekcní lahvicku v krabicce, aby byl prípravek chránen pred svetlem1 ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉKU: Vitamin C-Injektopas 7,5 g · Složení: 1 injekcní lékovka s 50 ml infuzního roztoku obsahuje 7,5 g kyseliny askorbové (150mg/ml), pomocné látky: hydrogenuhlicitan sodný, voda na injekci. Terapeutické indikace: Lécbu nedostatku vitamínu C nebo jeho zvýšené potreby, kterou nelze dostatecne zabezpecit príjmem potravy nebo podáváním perorálních prípravku. Dávkování a zpusob podávání*: Dávka parenterálního vitamínu C, která je potrebná k úcinné lécbe, závisí na stupni oxidacního stresu a následném orgánovém poškození a dysfunkci. Pokud není predepsáno jinak, podává se až do objemu 50 ml injekcního roztoku denne pomalou intravenózní infuzí. Periferní intravenózní infuze (trvání približne 20 minut) léku Vitamin C-Injektopas (približne 100 mg/kg telesné hmotnosti) po naredení 50 ml roztoku se 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 50 ml vody na injekci, muže udržet plazmatické hladiny askorbátu na suprafyziologických až normálních fyziologických hladinách 4 hodiny (až do 6 hodin). Toto se doporucuje za úcelem rychlého dosažení tkánových hladin a na potlacení oxidacního stresu. Pri chronických stavech oxidacního stresu lze podání opakovat po nekolika dnech, dokud nedojde k úleve od klinických symptomu. Kontraindikace: Precitlivelost na lécivo nebo na kteroukoli z pomocných látek. Vitamin C-Injektopas 7,5 g se nesmí používat u pacientu s onemocnením nebo predispozicí k ledvinovým kamenum nebo u pacientu s ledvinnou nedostatecností nebo pri onemocnení s akumulací železa (talasémie, hemochromatóza, sideroblastická anémie). Zvláštní upozornení*: Pacientum s obstrukcním a restrikcním bronchiálním a plicním onemocnením lze podávat dávky jen do 7,5 g kyseliny askorbové denne. Interakce*: Informace pro diabetiky: Parenterální podávání kyseliny askorbové muže interferovat s nekterými krevními testy na stanovení glukózy, které se používají u diabetiku a které jsou citlivé na redoxní potenciál. Nežádoucí úcinky*: Kyselina as korbová je obecne dobre tolerována. Méne casté: prujem. Pri akutních infekcích se podání prípravku Vitamin C-Injektopas 7,5 g spojovalo se zimnicí a zvýšenou teplotou. Predávkování: Prípad predávkování nebyl zaznamenán. Balení*: 1× 50 ml Datum první registrace: 27. únor 2013 Poslední revize textu: 7. února 2025. Upozornení: Prípravek je vázán na lékarský predpis. Způsob úhrady: přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Pascoe Pharmazeutische Präparate GmbH, Schiff enberger Weg 55, D-35394 Giessen, Nemecko www.pascoe.cz · info.cz@pascoe.com Redení a podání*: po naredení 50 ml infuzního roztoku (lahvicka) Vitamin C-Injektopas 7,5 g se 100 ml fyziologického roztoku NaCl, periferní intravenózní infuze (trvání približne 20 minut). * Podrobné informace o prípravku Vitamin C-Injektopas 7,5 g je možné získat v SPC, nebo na adrese: Pascoe Cesko s.r.o., Václavské námestí 795/40, 110 00 Praha 1 Kompletní informace lze nalézt na: www.sukl.cz https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/leciva/0201312 Odkazy · 1. VITAMIN C INJEKTOPAS, 150MG/ML INF CNC SOL 50ML, Koncentrát pro infuzní roztok, pouze na lékarský predpis (Rx), Souhrn údaju o prípravku. K dispozici na adrese: www.sukl.cz www.pascoe.cz Ing. Ivan Dyba Key Account Manager Pascoe Česko s.r.o. Mobil: +420 603 216 965 Email: ivan.dyba@pascoe.com www.pascoe.cz
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 115 SLOVO ÚVODEM Paliativní medicína jako součást moderní onkologie Paliativní medicína jako součást moderní onkologie Vážené čtenářky, vážení čtenáři, paliativní medicína prošla v posledních 10 letech v České republice bouřlivým rozvojem, který neustává, právě naopak, na rozjetý vlak naskakují lékaři i nelékaři všech odborností, onkologii nevyjímaje. Z okrajového tématu, spojovaného výhradně s terminální péčí, se stal plnohodnotný, samostatný medicínský obor, který zpočátku zaujal své pozice na onkologických klinikách velkých fakultních a krajských nemocnic, s postupných průnikem do neonkologických diagnóz a současným etablováním v regionech. Jedním z hlavních pilířů současného pojetí paliativní péče je její časná integrace do léčebného procesu u pacientů s nevyléčitelným nádorovým či nenádorovým onemocněním u paliativně relevantních diagnóz. Řada studií potvrdila, že včasná paliativní intervence v oblasti obecné či specializované paliativní péče vede kromě lepší kvality života také ke snížení psychické zátěže pacientů, rodin a zdravotníků, a v neposlední řadě k racionálnějšímu využívání omezených zdrojů zdravotního systému. V současné době je mnoho aspektů poskytování paliativní péče možné považovat za medicínu založenou na důkazech. Paliativní medicína představuje přístup, který dlouhodobě zdůrazňuje celostní pohled na pacienta ve všech jeho dimenzích (tělesná, psychická, sociální, spirituální) a ukazuje se jako nejvhodnější k zachování kvality života pacientů a rodin. Díky výzkumu se tento přístup v posledních letech objevil v doporučeních evropské i americké společnosti klinické onkologie. V obecné paliativní péči, kterou by měl být schopen poskytnout každý lékař, se objevují pojmy jako identifikace pacientů s paliativní potřebami, hodnotová anamnéza, nebo plánování budoucí péče s ohledem na přání a priority nemocného. V oblasti symptomatologie je správná diagnostika a znalost farmakoterapie úzkosti, deprese a deliria nezbytná v každodenní onkologické praxi. Je důležité připomenout, že paliativní medicína není synonymem pro pasivitu či vzdání se naděje. Naopak její filozofie vychází z aktivního, profesionálního a mezioborově koordinovaného přístupu. U pacientů s nevyléčitelným onemocněním se péče posouvá od nemoci k člověku. V odborné i laické veřejnosti zůstává role paliativní medicíny často mlhavá, bez jasných kontur, diskuze je zatížena mnoha předsudky z dob minulých, které nereflektují současné dění v tomto oboru. Kultivace diskuze mezi odborníky a pacienty je proto nezbytná. Věřím, že vám toto číslo časopisu poskytne aktuální informace o možnostech paliativní medicíny a pomůže vám v péči o vaše pacienty a o sebe. S úctou, MUDr. Miroslav Žiaran Komplexní onkologické centrum Pardubického kraje Multiscan, Pardubická krajská nemocnice ONKOLOGIE ROČNÍK 19, 2025, ČÍSLO 3 TIRÁŽ Redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Viera Bajčiová, CSc., prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D., MUDr. Miroslav Důra, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D., doc. MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová, MUDr. Juraj Kultan, MUDr. Marián Liberko, MUDr. Zdeněk Linke, prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MUDr. Vladimíra Stáhalová, doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., MUDr. Martin Špaček, Ph.D., doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Krista Macková, mackova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 606 657 148 Citační zkratka: Onkologie. Registrace MK ČR pod číslem 17305 ISSN 1802-4475 (print) ISSN 1803-5345 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus. Články prochází recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025. ČR: tištěná 1 350 Kč, elektronická 810 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 116 OBSAH SLOVO ÚVODEM 115 Miroslav Žiaran Paliativní medicína jako součást moderní onkologie HLAVNÍ TÉMA – PALIATIVNÍ PÉČE 119 Miroslav Žiaran, Kateřina Nechvátalová Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii 124 Tereza Foretová, Miroslav Žiaran Úzkost, deprese a delirium v nemocniční paliativní péči – stručný přehled 131 Pavla Navrátilová Významná role existenciálního distresu při managementu léčby symptomů INFORMACE 134 Monika Marková Ohlédnutí za osmi lety poskytování Mobilní specializované paliativní péče PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 137 Ondřej Lukáč, Lukáš Kohout Febrilní neutropenie 144 Michal Kršek Vitamin D a jeho klinické využití 152 Júlia Bartková, Soňa Hrižová, Sandra Harásková, Dušana Selecká, Gabriela Bakšová Rastúca výzva malígneho melanómu: Stratégie pre zlepšenie starostlivosti
LÉČBA CHRONICKÉ BOLESTI S VÝSKYTEM OBSTIPACE2 Tablety s prodlouženým uvolňováním, možné kombinovat s IR oxykodonem1 Půlící rýha dělí tablety na 2 stejné dávky1 Zastoupení v ČR: STADA PHARMA CZ s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5 – Stodůlky, tel.: +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz 06/25 Prohlášení o odpovědném užívání léků na bázi opioidů. Všeobecné úvahy k léčbě bolesti léčivými přípravky s účinkem opioidů. Ne všechny opioidy jsou schváleny k léčbě všech typů bolesti. Vždy se řiďte doporučeními pro konkrétní léčivé přípravky. Pro vytvoření terapeutického vztahu mezi pacientem a lékařem v průběhu diagnostiky a léčby bolesti je nezbytný individualizovaný přístup zaměřený na pacienta. (1) Pro zajištění optimální léčby opioidy: • V případech akutní i chronické bolesti je důležité optimálně využívat multimodální přístupy bez užití opioidů, než se přikročí k léčbě opioidy nebo jejich souběžnému užívání s jinými léky. (1) • Opioidní analgetika by se měla využívat pouze v případech, kdy se očekává, že přínos z hlediska bolesti a funkce převáží nad riziky. (2) • Před předepsáním opioidních analgetik vyhodnoťte rizikové faktory pacienta, které by mohly mít vliv na výslednou dávku opioidů. (1) • Při dlouhodobém užívání opioidů je třeba, aby lékař ve spolupráci s pacientem pravidelně přehodnocoval a pečlivě zvažoval přínosy a rizika pokračující léčby opioidy a poskytoval péči při zvyšování, udržování nebo snižování dávky. (2) • U všech pacientů provádějte pečlivý výběr, vyhodnocujte rizikové faktory zneužívání a provádějte pravidelné sledování a následné kontroly, aby se zajistilo řádné užívání opioidů v souladu s cíli léčby (intenzita a funkčnost bolesti), na nichž jste se s pacientem usnesli. (4-5) • Informujte pacienty o možných vedlejších účincích opioidů a o možnosti vzniku tolerance, návyku a závislosti. (4-5) • Závislost může vzniknout i tehdy, jsou-li opioidy užívány dle pokynů. (6) • Příznaky zneužívání opioidů je třeba sledovat a řešit. (4-5) • Pokud je schváleno a vybráno opioidní analgetikum k léčbě akutní bolesti, zvažte: • Užívání by mělo trvat co nejkratší možnou dobu. (1) • Pokud je schváleno a vybráno opioidní analgetikum k léčbě chronické bolesti, zvažte: • V léčbě opioidy pokračovat pouze v případě, že dojde ke klinicky významnému zlepšení bolesti a funkce, které převáží nad riziky pro bezpečnost pacienta. (2) • Při dlouhodobém užívání opioidů je nezbytné pacienta pravidelně monitorovat, klinicky kontrolovat a přehodnocovat úspěšnost tišení bolesti, dopad léčby na životní styl, jakož i na fyzickou a psychickou pohodu, nežádoucí účinky a potřebu další léčby. (3-5) • Jak bude léčba opioidy ukončena, pokud přínosy nepřeváží nad riziky (nové doporučení CDC), včetně snižování dávky, pokud to bude možné. (1-2) Pacientům i široké veřejnosti mohou pro odpovědné užívání opioidů posloužit přehledné vzdělávací materiály a informační kampaně na podporu zodpovědného užívání opioidů. (7) (1) DHHS Pain Management Best Practices Inter-Agency Taskforce Report May 2019 https://www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf (2) CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain – United States, 2022 Recommendations and Reports /November 4, 2022 / 71(3);1–95 (3) https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7103a1.htm (3) O’Brien T et al. Eur J Pain 2017;21:3-192 (4) Faculty of Pain Medicine, Opioids Aware https://fpm.ac.uk/opioids-aware Accessed February 2024 (5) Kosten TR et al, Scie Pract. Perspect 2002;1:13-20 (6) Rosenblum A et al Exp. Clin. Psychopharmacol. 2008;16(5):405-416 (7) OECD Health Policy. Addressing Problematic opioid use in OECD Countries May 2019 http://www.oecd.org/health/ addressing-problematic-opioid-use-in-oecd-countries-a18286f0-en.htm C Ta m NOVĚ DOSTUPNÉ 60 mg/30 mg oxykodon/naloxon 80 mg/40 mg oxykodon/naloxon Literatura: 1. Souhrn údajů o přípravku 2. Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické bolesti, Kolektiv autorů (Fricová, Hakl, Hřib, Kozák, Lejčko, Sláma, Slíva). Bolest 2022;25 (suppl 1): 32 Oxynalon oxykodon/naloxon Zkrácená informace o přípravku: OXYNALON 10 mg/5 mg tablety s prodlouženým uvolňováním, 20 mg/10 mg tablety s prodlouženým uvolňováním, 40 mg/20 mg tablety s prodlouženým uvolňováním, 60 mg/30 mg tablety s prodlouženým uvolňováním, 80 mg/40 mg tablety s prodlouženým uvolňováním Indikační skupina: nervový systém, analgetika, opioidní analgetika (anodyna), přírodní opiové alkaloidy. Složení: Oxynalon 10 mg/5 mg: jedna tableta obsahuje oxycodoni hydrochloridum 10 mg (což odpovídá oxycodonum 9 mg) a naloxoni hydrochloridum 5 mg (ve formě naloxoni hydrochloridum dihydricum 5,45 mg, což odpovídá naloxonum 4,5 mg). Oxynalon 20 mg/10 m: jedna tableta obsahuje oxycodoni hydrochloridum 20 mg (což odpovídá oxycodonum 18 mg) a naloxoni hydrochloridum 10 mg (ve formě naloxoni hydrochloridum dihydricum 10,9 mg, což odpovídá naloxonum 9 mg). Oxynalon 40 mg/20 mg: jedna tableta obsahuje oxycodoni hydrochloridum 40 mg (což odpovídá oxycodonum 36 mg) a naloxoni hydrochloridum 20 mg (ve formě naloxoni hydrochloridum dihydricum 21,8 mg, což odpovídá naloxonum 18 mg). Oxynalon 60 mg/30 mg: jedna obsahuje 60 mg oxykodon-hydrochloridu (což odpovídá 54 mg oxykodonu) a 30 mg naloxon-hydrochloridu (jako 32,7 mg dihydrátu naloxon-hydrochloridu, což odpovídá 27 mg naloxonu). Oxynalon 80 mg/40 mg: jedna tableta obsahuje 80 mg oxykodon-hydrochloridu (což odpovídá 72 mg oxykodonu) a 40 mg naloxon-hydrochloridu (jako 43,6 mg dihydrátu naloxonhydrochloridu, což odpovídá 36 mg naloxonu). Indikace: léčba silné bolesti, kterou lze přiměřeně zvládnout pouze pomocí opioidních analgetik. Přípravek Oxynalon je indikován k léčbě dospělých. Dávkování a způsob užívání: Dospělí: obvyklá počáteční dávka u pacientů, kteří opioidy doposud nedostávali, je 10 mg oxykodon-hydrochloridu/5 mg naloxon-hydrochloridu ve 12hodinových intervalech. Maximální denní dávka je 160 mg oxykodon-hydrochloridu a 80 mg naloxon-hydrochloridu. Přípravek Oxynalon je přípravek s prodlouženým uvolňováním, proto není určen k léčbě průlomové bolesti. Přípravek Oxynalon se užívá ve stanovené dávce dvakrát denně podle pevného časového rozvrhu. Má být zvolena nejnižší účinná analgetická dávka. K léčbě nemaligní bolesti obvykle postačí dávky do 40 mg/20 mg oxykodon-hydrochlorid/naloxon-hydrochloridu, ale mohou být nutné i vyšší dávky. Porucha funkce ledvin: je nutná opatrnost při podávání pacientům s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.4). Porucha funkce jater: při podávání přípravku Oxynalon pacientům s lehkou poruchou funkce jater je nutná opatrnost (viz bod 4.4). U pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce jater je přípravek Oxynalon kontraindikován (viz bod 4.3). Pediatrická populace: bezpečnost a účinnost oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu u dětí a dospívajících do 18 let nebyla stanovena. Způsob podání: perorální podání ve stanovených dávkách dvakrát denně podle pevného časového rozvrhu. Tablety s prodlouženým uvolňováním je možné užívat s jídlem nebo bez jídla a mají se zapíjet dostatečným množstvím tekutiny. Tablety přípravku Oxynalon lze rozdělit na stejné dávky, ale nesmí se lámat, žvýkat ani drtit. Doba užívání: nepodávat déle, než je absolutně nezbytné. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1; těžká respirační deprese s hypoxií a/nebo hyperkapnií; těžká chronická obstrukční plicní nemoc; cor pulmonale; těžké bronchiální astma; paralytický ileus nevyvolaný opioidy; středně těžká až těžká porucha funkce jater. Interakce: současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4). Látky, které mají tlumivý účinek na CNS, zahrnují mimo jiné: další opioidy, gabapentinoidy (např. pregabalin), anxiolytika, hypnotika a sedativa (včetně benzodiazepinů), antidepresiva, antipsychotika, antihistaminika a antiemetika. Hlavní nežádoucí účinky: snížená chuť k jídlu nebo ztráta chuti k jídlu, insomnie, somnolence, závrať, bolest hlavy, vertigo, návaly horka, bolest břicha, zácpa, průjem, sucho v ústech, dyspepsie, zvracení, nauzea, flatulence, pruritus, kožní reakce, hyperhidróza, astenie, únava, změna nálady a osobnosti, snížená aktivita, psychomotorická hyperaktivita, škytavka, dysurie. Upozornění: Respirační deprese: hlavním rizikem nadměrného užívání opioidů je respirační deprese. Poruchy dýchání související se spánkem: opioidy mohou způsobit poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a hypoxemie. Inhibitory MAO oxykodon/naloxon musí být podáván s opatrností u pacientů, kteří užívají inhibitory MAO, nebo kteří je užívali v průběhu minulých dvou týdnů. Opakované používání přípravku Oxynalon může vést k poruše z užívání opioidů (opioid use disorder OUD). Vyšší dávkování a delší léčba opioidy mohou zvýšit riziko vývoje OUD. Zneužívání nebo úmyslně nesprávné používání přípravku Oxynalon může způsobit předávkování a/nebo úmrtí. Pediatrická populace: použití u dětí a dospívajících do 18 let se nedoporučuje. Zneužívání: jakémukoliv zneužití oxykodonu/naloxonu drogově závislými osobami se má zabránit. Těhotenství a kojení: oxykodon/naloxon se má užívat v těhotenství pouze v případě, že prospěch převáží nad možnými riziky pro nenarozené dítě nebo novorozence. Kojení má být během léčby oxykodonem/ naloxonem přerušeno. Balení na trhu: Oxynalon 10 mg/5 mg obsahující 60×1 tabletu s prodlouženým volňováním, Oxynalon 20 mg/10 mg obsahující 60×1 tabletu s prodlouženým uvolňováním, Oxynalon 40 mg/20 mg obsahující 60×1 tabletu s prodlouženým uvolňováním, Oxynalon 60 mg/30 mg obsahující 60×1 tabletu s prodlouženým uvolňováním. Oxynalon 80 mg/40 mg obsahující 60×1 tabletu s prodlouženým uvolňováním. Podmínky uchovávání: uchovávejte při teplotě do 25 °C. Datum první registrace: Oxynalon 60 mg/30 mg a Oxynalon 80 mg/40 mg: 6. 8. 2024; Oxynalon 10 mg/5 mg + Oxymalon 20 mg/10 mg + Oxanalon 40 mg/20 mg: 8. 1. 2021. Držitel rozhodnutí o registraci: STADA Arzneimittel AG, Německo. Registrační číslo: Oxynalon 5 mg/2,5 mg: 65/117/16-C, Oxynalon 10 mg/5 mg: 65/118/16-C, Oxynalon 20 mg/10 mg: 65/119/16-C, Oxynalon 40 mg/20 mg: 65/120/16-C, Oxynalon 60 mg/30 mg tablety s prodlouženým uvolňováním: 65/490/21-C, Oxynalon 80 mg/40 mg tablety s prodlouženým uvolňováním: 65/491/21-C. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Platné SPC
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 118 OBSAH MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 156 Tomáš Balner, Jaromír Bystroň Hypersenzitivní lékové reakce a desenzitizace v onkologii SDĚLENÍ Z PRAXE 160 Vladimír Bartoš, Michal Urda Kožné metastázy karcinómov pochádzajúcich z viscerálnych orgánov – príspevok k problematike a opis prípadov z praxe 165 Zdeňka Pechačová, Radka Lohynská, Tereza Drbohlavová Kompenzace přerušení radioterapie u pacienta s karcinomem orofaryngu ZAZNĚLO NA KONGRESE 169 David Salát Fruzaqla – zásadní pokrok v léčbě dříve léčených pacientů s metastazujícím CRC 172 David Salát Fruzaqla – to nejlepší z ASCO-GI – další analýzy celkového přežití pacientů ve studii FRESCO-2 172 David Salát První zkušenosti s přípravkem Fruzaqla u pacientů s mCRC na našem pracovišti Odborné informace pro vaši praxi – nyní i na Instagramu! Zajímavosti z odborných akcí Odemčené články Klinické kvízy napříč obory Soutěže o předplatné a registrace na kongresy Propojení s komunitou mladých i zkušených lékařů Sledujte nás na @solen_cz a nechte si předepsat medicínu, která vás baví: přehledně, pravidelně a s respektem k vaší odbornosti.
www.onkologiecs.cz 119 / Onkologie. 2025;19(3):119-123 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii Miroslav Žiaran1, Kateřina Nechvátalová2 1Komplexní onkologické centrum Pardubického kraje, Pardubice 2Oblastní charita Chrudim, Domácí hospicová péče, Chrudim Časná integrace paliativní péče v onkologii se dostala do popředí zájmu pro svůj potenciál zlepšit kvalitu života pacientů s nádorovým onemocněním. Tento přístup poskytuje komplexní podporu pacientům od okamžiku diagnózy, řeší fyzické a emocionální potřeby současně s protinádorovou léčbou. Dostupná data zdůrazňují výhody tohoto přístupu. Mimo zvýšenou kvalitu života je to i lepší zvládání symptomů, snížení nákladů na zdravotní péči a v některých případech prodloužení celkového přežití. I přes tato známá data o přínosech integrace paliativní péče praktické kroky velmi zaostávají. Důvodem jsou nízká informovanost poskytovatelů zdravotní péče, omezený přístup pacientů k paliativní péči či stigma, které s sebou pojem paliativní péče může nést. Časná paliativní péče upřednostňuje péči zaměřenou na pacienta, která respektuje individuální preference a umožňuje pacientům aktivně se podílet na rozhodování o léčbě. Tento přístup představuje transformativní model onkologické péče, který nabízí multidisciplinární podporu během celé protinádorové léčby i po jejím ukončení. Klíčová slova: paliativní péče, onkologie, časná integrace. Early integration of palliative care (not only) in oncology Early integration of palliative care in oncology has gained traction for its potential to improve the quality of life of patients with cancer. This approach provides comprehensive support from the moment of diagnosis, addressing both physical and emotional needs alongside anticancer treatment. Available data highlight the advantages of this approach. Beyond enhancing quality of life, it also improves symptom management, reduces healthcare costs and, in some cases, extends overall survival. Despite these well-documented benefits of integrating palliative care, practical implementation remains significantly far behind. The reasons include low awareness among healthcare providers, limited patient access to palliative care, and the stigma attached to palliative care. Early palliative care prioritizes patient-centred care, respecting individual preferences and enabling patients to actively participate in treatment decisions. This approach represents a transformative model of oncology care, offering multidisciplinary support throughout the entire coures of anticancer treatment and beyond. Key words: palliative care, oncology, early integration. Úvod Časná integrace paliativní péče v onkologii získává v posledních letech na významu díky mnoha výhodám pro pacienty, zdravotnický personál i zdravotnické systémy. Přelomovou studií na téma tohoto sdělení byla práce Temelové a spol., kteří v roce 2010 prokázali významné zlepšení kvality života pacientů s metastatickým nádorem plic (1). Včasné zahájení paliativní péče zlepšuje management symptomů vyvolané nevyléčitelnou nemocí či protinádorovou léčbou, což u pacientů zvyšuje adherenci k léčbě (2). Časná paliativní péče usnadňuje komunikaci mezi pacienty, rodinami a poskytovateli zdravotní péče. Pomáhá pacientům a jejich rodinám lépe porozumět jejich prognóze a informovaně se rozhodovat o své léčbě (3). Studie ukázaly, že časná integrace paDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2025;19(3):119-123 https://doi.org/10.36290/xon.2025.023 Článek přijat redakcí: 16. 3. 2025 Článek přijat k tisku: 15. 4. 2025 MUDr. Miroslav Žiaran ziaran.miroslav@gmail.com
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(3):119-123 / www.onkologiecs.cz 120 HLAVNÍ TÉMA Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii liativní péče může snížit náklady na zdravotní péči tím, že předchází zbytečným hospitalizacím či agresivním a marným terapeutickým intervencím (4). Vhodně načasované zahájení paliativních intervencí může vést k prodloužení celkového přežití pacientů se zhoubnými nádory (5). V případě zapojení paliativních týmů se pacientům i rodinám dostává emociální a psychosociální podpory, což jim pomáhá zvládat psychologické a existenciální výzvy, které nádorové onemocnění přináší (6). Další výhodou je péče zaměřená na pacienta s důrazem na cíle, hodnoty a preference pacienta. To vede k personalizovanějšímu přístupu v průběhu života v nemoci (7). A nakonec pacienti a jejich rodiny hlásí vyšší spokojenost s péčí v případě, že je paliativní péče integrována časně (8). Vývoj a etablování paliativní péče v onkologii V šedesátých letech 20. století vzniklo moderní hospicové hnutí, jehož průkopnicí byla Cicely Saundersová. Svou knihou „The Management of Terminal Illnes“ publikovanou v roce 1967 položila základy paliativní a hospicové péče. Práce zahrnuje klíčové poznatky a principy týkající se péče o pacienty s pokročilým a terminálním onemocněním. Saundersová zde formuluje svou vizi komplexního a soucitného přístupu k péči o pacienty blížící se ke konci života. Představuje koncept „total pain“ a zdůrazňuje, že pacienti prožívají fyzické, emocionální, sociální a duchovní utrpení. Prosazuje zřizování hospiců jako specializovaných zařízení pro poskytování péče na konci života. Považuje hospice za místa, kde pacienti mohou získat holistickou péči, léčbu bolesti a emoční podporu. Zdůrazňuje důležitost péče zaměřené na pacienta respektující přání, hodnoty a preference (9). V roce 1988 byla založena European Association for Palliative Care (EAPC) s cílem rozšířit paliativní péči v Evropě a působit jako centrum pro všechny, kteří pracují nebo mají zájem o oblast paliativní péče na vědeckých i klinických pracovištích (10). V tom samém roce vznikla podobná organizace i v USA pod názvem „The Academy of Hospice Physicians“, dnes známá jako „American Academy of Hospice and Palliative Medicine“ (11). Zpočátku byla paliativní péče primárně určená pro pacienty v terminálním stadiu onemocnění. Postupně se ale integrovala do časnějších fází onkologického onemocnění. V roce 2002 Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) zavedla formální definici paliativní péče zdůrazňující její důležitost v managementu život ohrožující nemoci v dokumentu „National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines, 2nd edition.“ Paliativní péči definuje jako přístup k nemocnému, který zlepšuje kvalitu života pacientů a jejich rodin v situaci život ohrožující nemoci prostřednictvím prevence a úlevy od utrpení prostředky časné identifikace a bezchybného zhodnocení a léčby bolesti a ostatních fyzických, psychosociálních a spirituálních problémů. Tato publikace také zmiňuje kontinuitu péče, kdy potřeba paliativní péče vzrůstá, jak se pacient blíží ke konci života, a naopak, potřeba léčby, která modifikuje průběh nemoci v čase, klesá (Tab. 1, Obr. 1) (12). Na základě doporučení WHO byla vypracována doporučení paliativní péče specifická pro onkologii, která poskytují rámec pro integraci paliativní péče v průběhu protinádorové terapie. Americká „National Comprehensive Cancer Network“ vydala poslední aktualizované doporučení pro paliativní péči v onkologii v listopadu 2024 (13). Poslední aktualizace evropské „European Society for Medical Oncology“ pro paliativní péči vyšla roce 2023 (14). V roce 2008 vznikla Česká společnost paliativní medicíny, jako klíčová organizace, která sdružuje odborníky a zdravotnické pracovníky v oblasti paliativní péče. Společnost se podílí na vzdělávání zdravotnického personálu i laické veřejnosti, zvyšování dostupnosti paliativní péče a standardizaci postupů (15). Nevyléčitelně nemocní onkologičtí pacienti mají k dispozici 18 lůžkových hospiců a cca 50 týmů mobilní specializované paliativní péče (16). Tab. 1. Tradiční chápání časné paliativní péče Poskytuje úlevu od bolesti a jiných symptomů Považuje život a umírání za přirozené procesy Neurychluje ani neoddaluje smrt Integruje psychologické a spirituální aspekty v péči o pacienta Poskytuje podpůrný systém, který umožňuje pacientům žít tak aktivně, jak je to možné až do smrti Poskytuje podpůrný systém pro rodinu v průběhu pacientovy nemoci a v truchlení Používá týmový přístup Zlepšuje kvalitu života a může také pozitivně ovlivnit průběh nemoci Je aplikovatelná časně v průběhu nemoci ve spojení s jinými terapiemi, které mají za cíl prodloužení života, jako například chemoterapie nebo radioterapie Tab. 2. Časná paliativní péče v moderní personalizované onkologii (upraveno dle Petrillo et al.) Léčba symptomů vyvolaných nádorem Pravidelné přehodnocování přínosů a rizik symptomové léčby, např. dlouhodobé léčby opioidy pro chronickou nádorovou bolest Psychosociální podpora Podpora ve zvládání nejistoty a adaptaci na změny identity, mezilidských vztahů a funkčních schopností, včetně schopnosti pracovat, které jsou spojené s pokročilým nádorovým onemocněním Prohlubování porozumění nemoci Rozvíjení prognostického uvažování a uvědomění v kontextu nejistých a vysoce variabilních výsledů léčby, včetně výjimečných odpovědí na léčbu Personalizace medicínského rozhodování a přechodů v péči Podpora rozhodování zaměřeného na pacienta v otázkách onkologické léčby, hospitalizací a využití hospicové péče Management nežádoucích účinků léčby Spolupráce s týmem onkologů na identifikaci a řešení akutních, pozdních a dlouhodobých toxicit spojených s protinádorovou léčbou Obr. 1. WHO model integrace paliativní péče v průběhu nevyléčitelného onemocnění První příznaky/diagnóza Nemoc Úmrtí Péče v období truchlení Nemoc modifikující léčba (kurativní, život prodlužující, nebo s paliativním záměrem) PALIATIVNÍ PÉČE
www.onkologiecs.cz 121 / Onkologie. 2025;19(3):119-123 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii V onkologické komunitě je paliativní péče stále víc uznávána jako základní součást onkologické léčby. V České republice je paliativní péče integrální součástí téměř všech komplexních onkologických center. V zahraničí je kladen stále větší důraz na časnou integraci paliativní péče. Tento posun v myšlení má za cíl mimo lepší kontrolu symptomů zajistit také emocionální podporu a zlepšení kvality života již v době diagnózy nevyléčitelného nádorového onemocnění, ne až v jeho terminálním stadiu (17). V rámci pilotního projektu Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2019 až 2021, který se zaměřil na zavedení konziliárních týmů paliativní péče (KTPP) v nemocnicích, bylo ošetřeno více než čtyři tisíce pacientů. Z těchto pacientů tvořili 55 % onkologičtí pacienti, přičemž přibližně polovina všech pacientů dostala péči v samotném závěru života. Zavedení KTPP v nemocnicích přineslo zlepšení kvality života pro nemocné a jejich rodiny, a to i přes nepříznivý průběh nemocí. Týmy získaly respekt mezi lékaři a dalšími zdravotníky v nemocnicích. Dotazníkové šetření u zaměstnanců ukázalo, že stojí o podporu a konzultaci paliativních týmů. V roce 2025 je v České republice paliativní péče pevně etablovanou součástí zdravotnictví. Je poskytována pacientům s pokročilým nevyléčitelným onemocněním onkologickým i neonkologickým. Samostatná právní úprava pro paliativní péče neexistuje. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách vyjmenovává druhy zdravotní péče, mimo jiné je zahrnuta i péče paliativní a v §5 definována jako péče za účelem zmírnění utrpení a zachování kvality života u pacientů s nevyléčitelnou nemocí (18). Přínosy časné integrace paliativní péče v onkologii V roce 2010 Temelová a spol. publikovali přelomovou práci „Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer“, která představuje milník v oblasti onkologie a paliativní péče. Práce řeší otázku načasování paliativní péče u pacientů s metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic. Představila nový přístup k integraci paliativní péče, kdy tato byla zahájena od okamžiku diagnózy spolu se standardní onkologickou léčbou. Primárním cílem bylo posoudit dopad tohoto přístupu na kvalitu života pacientů, na zvládání symptomů a emoční pohodu. Pacienti, u kterých byla paliativní péče zahájena časně, uváděli nejen zlepšení kvality života, ale také lepší náladu a lepší kontrolu symptomů ve srovnání s těmi, kteří dostávali samotnou protinádorovou léčbu. Bylo dosaženo prodloužení celkového přežití v experimentálním rameni o 3 měsíce (1). Na základě práce Davida Hui a spol. ASCO uznala potřebu integrovat paliativní péči do standardní péče o pacienty se zhoubnými nádory. Včasné zahájení paliativní péče zlepšilo management symptomů vyvolané nevyléčitelnou nemocí či protinádorovou léčbou, což u pacientů zvýšilo adherenci k léčbě (2). Zavedení paliativní péče při stanovení diagnózy nevyléčitelného nádorového onemocnění usnadňuje komunikaci mezi pacienty, jejich rodinami a zdravotníky. Tím je podporováno lepší porozumění prognóze a posílena schopnost informovaného rozhodování. V roce 2009 se komunikací u pacientů s nádorovým onemocněním na konci života zabýval Back a spol. (3). Poskytuje několik doporučení (Tab. 2). Včasné zahájení paliativní péče u onkologických pacientů může vést ke snížení nákladů na zdravotní péči tím, že předchází zbytečným hospitalizacím a agresivním, neúčinným léčebným zásahům. Tomuto tématu se věnovala randomizovaná kontrolovaná studie ENABLE III. Studie srovnávala pacienty, kteří dostávali časnou paliativní péči spolu se standardní onkologickou léčbou, s těmi, u kterých byla paliativní péče zařazena později v průběhu onemocnění. Kromě zvýšení kvality života, snížení depresivních symptomů, lepšího zvládání stresu spojeného s rakovinou či léčbou odhalila studie trend směrem k potenciálním úsporám nákladů ve skupině s časnou paliativní péčí. Snížení nákladů bylo dosaženo především snížením počtu hospitalizací a snížením agresivních, často marných, intervencí (5). Tématem přínosu nemocničních paliativních týmů se zabývala metaanalýza od Liu a spol. Výsledky naznačují pozitivní dopad nemocniční paliativní péče na zvládání symptomů, kvalitu života i emocionální pohodu pacientů. Při zapojení nemocničních paliativních týmů pacienti hlásili lepší zkušenost s hospitalizací. Metaanalýza ukazuje, že pacienti, kteří byli v péči paliativních týmů, měli kratší hospitalizaci, a také naznačuje sníženou nemocniční úmrtnost na JIP i na standardních odděleních (19). Ve studii Wright et al. pacienti, kteří se zapojili do diskuze o konci života, zaznamenali zlepšení svého duševního zdraví. Tyto diskuze byly spojeny se sníženou mírou deprese a úzkosti u pacientů se život ohrožujícím onemocněním. Pacienti, kteří měli tyto diskuze, s větší pravděpodobností obdrželi lékařskou péči, která respektovala jejich preference a přání. Rozhovory pozitivně ovlivnily emocionální a psychickou pohodu pečujících osob během období truchlení, sníženo bylo také riziko komplikovaného truchlení (8). Navzdory uvedeným výhodám praktické kroky k implementaci časné paliativní péče do onkologické praxe zaostávají. V rámci Komplexních onkologických center v České republice jsou běžně dostupné paliativní ambulance i konziliární týmy paliativní péče (KTPP), pacienti mají k dispozici návaznou specializovanou paliativní péči ve formě kamenné či mobilní hospicové péče. Bylo by tedy možné očekávat pevné etablování časné paliativní péče do onkologie. Situace je ale v onkologické komunitě neutěšená. Tým českých autorů (33) inicioval elektronický dotazník Survivo 2024 k hodnocení spolupráce paliatrů a onkologů, který zahrnoval 8 otázek pro onkology. Návratnost dotazníku byla 5,3 %, což vypovídá mnohé. U onkologů, kteří dotazník vyplnili, lze předpokládat bližší vztah k paliativní péči. Tab. 3. Doporučení ke zlepšení komunikace s pacienty a mezi zdravotníky (upraveno dle Back et al.) Otevřená a upřímná komunikace s respektem, empatií a citlivostí Emocionální podpora a vytváření prostředí, kde pacienti mohou vyjadřovat své obavy a naděje Sdílené rozhodování s podporou ve vyjadřování svých hodnot a preferencí Vzdělávání zdravotníků v efektivní komunikaci Mezioborová spolupráce lékařů, sester, sociálních pracovníků, psychologů a duchovních Vedení dokumentace se záznamy o preferencích pacientů Kulturní kompetence
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(3):119-123 / www.onkologiecs.cz 122 HLAVNÍ TÉMA Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii Bariéry a námitky v paliativní péči (nejen) onkologických pacientů Bariéry Omezený přístup k paliativní péči – nedostatečná infrastruktura v rámci zdravotnictví, geografická (ne)dostupnost, nedostatečné povědomí laické a odborné veřejnosti o možnostech paliativní péče (20). Stigma – mylná představa, že paliativní péče se rovná „vzdání se“, nebo že je určena výhradně terminálním pacientům (21). Nedostatek odborníků v oblasti specializované paliativní péče – od zdravotníků je vyžadováno nejen hluboké porozumění principům paliativní péče, ale také dovednosti a citlivost k jejich aplikaci ve správném čase na správném místě (22). Sdílené rozhodování – začlenění hodnot pacienta do rozhodovacího procesu není obvykle běžnou součástí onkologické péče, pacienti by se neměli stávat jenom pasivními příjemci péče, ale měli by být aktivními účastníky rozhodovacího procesu (23). Námitky Paliativní péče může být chápána jako rezignace na kurativní léčbu Paliativní péče není alternativou onkologické léčby, jde o komplementární přístup, pacienti mohou být léčení všemi dostupnými modalitami protinádorové léčby. Paliativní péče se zaměřuje na poskytování úlevy od symptomů vyvolaných nádorem a také zmírňování nežádoucích účinků onkologické léčby, a zároveň se zabývá emocionálními a psychologickými aspekty pacientovy zkušenosti. Některé studie kromě výše uvedeného prokázaly i prodloužení celkového přežití pacientů, když byla paliativní péče zahájena časně (1, 5, 24). Paliativní péče přidává další vrstvu péče a zvyšuje zátěž zdravotnického systému ASCO a ESMO zdůrazňují, že paliativní péče by měla být bezproblémově integrována do kontinua péče o pacienty s rakovinou. Včasná paliativní intervence může vést k efektivní alokaci zdrojů. Poskytováním péče zaměřené na pacienta a ne jen nemoc je možné vyhnout se zbytečným, neúčelným či marným intervencím. Intervence paliativních týmů může vést ke snížení agresivity léčby, zvýšené adherenci k léčbě a snížené potřebě nákladných či invazivních intervencí. Časná paliativní péče může pacientům způsobit psychické obtíže Při sdělení závažné zprávy může dojít k přechodnému zhoršení psychického stavu. Špatné zprávy jsou často složité, nepředvídatelné, jejich vnímání je subjektivní a jejich chápání se rozvíjí v čase. Schopnost vnímání pacientů v průběhu sdělování závažné zprávy je omezená (36). Onkolog může nastalou situaci mírnit či řešit strukturovaným rozhovorem, komunikací přizpůsobenou schopnostem a stavu pacienta, zapojením empatie a podpory emocí, zapojením vizuálních či psaných pomůcek, prozkoumáním potřeb pacienta, podporováním naděje („step-by-step pairing“) (36). Komplexní přístup tedy může v čase snížit psychické potíže tím, že pacientům poskytne nástroje, jak se s jejich nemocí vyrovnat. Pocit zvýšené kontroly nad situací, který je dosažen sdíleným rozhodováním také může snížit úzkost a mírnit psychické potíže. Součástí týmu paliativní péče jsou psychologové, lékaři a sestry. Jsou školeni v základech psychologické a emoční podpory a aplikují přístup zaměřený na pacienta. Specifika paliativní péče v moderní onkologii Narůstající počet linií protinádorové léčby European Academy of Cancer Sciences si dala v roce 2020 za cíl dosáhnout desetileté přežití u pacientů se zhoubnými nádory v Evropské unii na úrovni 75 % (25). Ilustrativním příkladem možností léčby je metastatický renální karcinom, kdy v současné době můžeme volit imunoterapii a cílenou léčbu. K dispozici je celkem sedm tyrozin-kinázových inhibitorů, dva mTOR inhibitory a 3 imunoterapeutika. Možné je nasazení třetí a vyšší linie (26). Výjimkou v nejsou ani pacienti s pěti liniemi paliativní léčby a mnohaletým přežitím v terénu generalizovaného nádorového onemocnění. Protinádorová léčba v posledních 30 dnech života Pokroky v protinádorové léčbě posledních dvaceti let přinesly kromě prodloužení celkového přežití i možnost hlubokých a dlouhotrvajících odpovědí na léčbu, prozatím bez specifického markeru, který by umožňoval selektovat pacienty, kteří této odpovědi dosáhnou. V důsledku uvedeného se rozhodovací proces, který se týká zahájení, pokračování či ukončení protinádorové léčby, stal složitější. Vyžaduje pečlivé zvážení povahy nádorového onemocnění, dostupných dat, očekávaní pacienta a rodiny. První zpráva o úmrtnosti pacientů léčených protinádorovou léčbou v posledních 30 dnech života byla publikována v roce 2008 – National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) ve Spojeném království. Hlášena byla míra úmrtnosti v posledních 30 dnech při probíhající protinádorové léčbě na úrovni 2 % (27). Od té doby byla zveřejněna data z několika center, kde se míra úmrtnosti pohybovala od 1% v Austrálii do 38% v Německu (28). Imunoterapie Prvním schváleným léčivem z této skupiny byl v roce 2011 ipilimumab v léčbě generalizovaného maligního melanomu (29). Od té doby pronikla imunoterapie do neoadjuvantní, adjuvantní i paliativní léčby mnoha zhoubných nádorů. Specifikem imunoterapie je dosažení fáze plateau v Kaplan-Meirově křivce celkového přežití u metastatických nádorů. Například u metastatického maligního melanomu v 5 letech přežívá 52% pacientů, kteří podstoupili duální imunoterapii a křivka přežití je již ve fázi plateau (30). V současnosti neexistuje široce používaný marker s dostatečnou prediktivní schopností, který by umožnil selektovat pacienty, u kterých dojde k trvalým odpovědím. Z toho vyplývá vyšší míra léčby imunoterapií v posledních 30 dnech života (28). Moderní metody léčby vedou k větší míře prognostické nejistoty. Jak bylo zmíněno výše, této skutečnosti je třeba přizpůsobit komunikaci s pacienty a připustit, že v současné onkologii léčba pokročilých nádorových onemocnění v posledním měsíci života nemusí být známkou neadekvátní péče.
www.onkologiecs.cz 123 / Onkologie. 2025;19(3):119-123 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Časná integrace paliativní péče (nejen) v onkologii „Cancer survivorship“ Kombinace stárnoucí populace, efektivnějších a rozšířenějších preventivních programů a pokroků v protinádorové léčbě vede k vyšší prevalenci pacientů v dlouhodobé remisi nádorového onemocnění (31). Je nutné více zvažovat dopady rozhodnutí související s léčbou na kvalitu života pacientů. Aby bylo možné účinně uspokojit potřeby přeživších, je nezbytná multidisciplinární spolupráce mezi onkology, paliatry, geriatry a poskytovateli primární péče (32). Nové toxicity spojené s imunoterapií Imunoterapie, která se stala významnou součástí onkologické léčby, přináší nové výzvy v podobě imunitně podmíněných nežádoucích účinků (irAE, immune-related adverse events), které mohou postihnout kterýkoliv orgán či tkáň. IrAE mohou být závažné a vyžadovat zcela nové přístupy k symptomové péči (37). Závěr Paliativní péče v onkologii prošla v posledních letech hlubokou transformací. Stala se integrální součástí onkologické léčby, neomezuje se tedy pouze na podporu na konci života. Zaměřuje se kromě fyzických i na emocionální, psychologické a duchovní potřeby pacientů a jejich rodin. Podobně jako se onkologie v současnosti posouvá ke stále větší personalizaci protinádorové léčby, je vhodné přistupovat ve stejném duchu k pacientům a jejich potřebám i v rámci časné paliativní péče, což může nejen zlepšit zkušenost pacienta, posilnit vztah pacienta a lékaře, ale také přispět k efektivnější a informovanější spolupráci. LITERATURA 1. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2010;363(8):733-742. 2. Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of palliative care into standard oncology care: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2017;35(1):96-112. doi: 10.1200/JCO.2016.70.1474. Epub 2016 Oct 28. PMID: 28034065. 3. Back AL, Anderson WG, Bunch L, et al. Communication about cancer near the end of life. Cancer. 2008;113(7 Suppl):1897-1910. doi: 10.1002/cncr.23653. PMID: 18798531; PMCID: PMC3123252. 4. Stephens S. Hospital-based palliative care: cost-effective care for patients with advanced disease. J Nurs Adm. 2008;38(3):143145. doi: 10.1097/01.NNA.0000310724.20419.12. PMID: 18327063. 5. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, et al. Early versus delayed initiation of concurrent palliative oncology care: patient outcomes in the ENABLE III randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2015;33(13):1438-1445. doi: 10.1200/JCO.2014.58.6362. Epub 2015 Mar 23. PMID: 25800768; PMCID: PMC4404422. 6. Chochinov HM. Dignity and the essence of medicine: the A, B, C, and D of dignity conserving care. BMJ. 2007;335(7612): 184-187. doi: 10.1136/bmj.39244.650926.47. PMID: 17656543; PMCID: PMC1934489. 7. Epstein RM, Street RL Jr. The values and value of patient-centered care. Ann Fam Med. 2011;9(2):100-103. doi: 10.1370/ afm.1239. PMID: 21403134; PMCID: PMC3056855. 8. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008;300(14):1665-1673. doi: 10.1001/jama.300.14.1665. PMID: 18840840; PMCID: PMC2853806. 9. Saunders C. The Management of Terminal Illness: First published by Hospital Medicine Publications London:1967:1-29. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780198570530.003.0016. 10. Radbruch L, Ling J, Hegedus K, et al. European Association for Palliative Care: forging a vision of excellence in palliative Care in Central and Eastern European and former Soviet Union countries. Journal of pain and symptom management. 2018;55(2):S117-S120. 11. Lupu D. Dale. American Academy of Hospice and Palliative Medicine Workforce Task Force. Estimate of current hospice and palliative medicine physician workforce shortage. J Pain Symptom Manage. 2010;40(6):899-911. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2010.07.004. PMID: 21145468. 12. World Health Organization. National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines (2nd ed.). Geneva: World Health Organization; 2002. 13. NCCN [online]. [Accessed 9 March 2024]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf. 14. ESMO. ESMO clinical practice guidelines: Supportive and palliative care. ESMO [online]. [Accessed 9 March 2024]. Available from: https://www.esmo.org/guidelines/guidelines-by- -topic/supportive-and-palliative-care. 15. Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP. Česká společnost paliativní medicíny [online]. [Accessed 9 March 2024]. Available from: https://www.paliativnimedicina.cz/. 16. Fórum mobilních hospiců [online]. [Accessed 9 March 2024]. Available from: https://www.mobilnihospice.cz/. 17. Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of palliative care into standard oncology care: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2017;35(1):96-112. doi: 10.1200/JCO.2016.70.1474. Epub 2016 Oct 28. PMID: 28034065. 18. 372/2011 Sb. Zákon O zdravotních službách. Zákony pro lidi [online]. [Accessed 9 March 2024]. Available from: https:// www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372. 19. Liu X, Dawod Y, Wonnaparhown A, et al. Effects of hospital palliative care on health, length of stay, and in-hospital mortality across intensive and non-intensive-care units: A systematic review and metaanalysis. Palliat Support Care. 2017;15(6):741-752. doi: 10.1017/S1478951516001164. Epub 2017 Feb 15. PMID: 20. Hui D, Kim YJ, Park JC, , et al. Integration of oncology and palliative care: a systematic review. The oncologist2014-0312. Epub 2014 Dec 5. PMID: 25480826; PMCID: PMC4294615. 21. Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. Perceptions of palliative care among patients with advanced cancer and their caregivers. CMAJ. 2016;188(10):E217-E227. doi: 10.1503/cmaj.151171. Epub 2016 Apr 18. PMID: 27091801; PMCID: PMC4938707. 22. Centeno C, Garralda E, Carrasco JM, et al. The palliative care challenge: analysis of barriers and opportunities to integrate palliative care in Europe in the view of national associations. J Palliat Med. 2017;20(11):1195-1204. doi: 10.1089/ jpm.2017.0039. Epub 2017 May 16. PMID: 28509657. 23. Vranceanu AM, Cooper C, Ring D. Integrating patient values into evidence-based practice: effective communication for shared decision-making. Hand Clin. 2009;25(1):83-96, vii. doi: 10.1016/j.hcl.2008.09.003. PMID: 19232919. 24. Sochor M, Sláma O, Loučka M. Časná integrace paliativní péče do standardní onkologické péče – benefit, limitace, bariéry a druhy paliativní péče [Early Integration of Palliative Care into Standard Oncology Care - Benefits, Limitations, Barriers and Types of Palliative Care]. Klin Onkol. 2015;28(3):171-176. Czech. doi: 10.14735/amko2015171. PMID: 26062618. 25. Berns A, Ringborg U, Celis JE, et al. Towards a cancer mission in Horizon Europe: recommendations. Mol Oncol. 2020;14(8):1589-1615. doi: 10.1002/1878-0261.12763. PMID: 32749074; PMCID: PMC7400777. 26. Česká onkologická společnost ČLS JEP. Modrá kniha [online]. [Accessed 15 September 2023]. Available from: https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/personalizovana-onkologie/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/. 27. Mordt D, Lansdown M, Smith N, et al. For better, for worse? a review of the care of patients who died within 30 days of receiving systemic anti-cancer therapy. The National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. 2008. 28. Nguyen M, Sean Ng YK, Shum E, et al. Anticancer therapy within the last 30 days of life: results of an audit and re- -audit cycle from an Australian regional cancer centre. BMC palliative care. 2020;19(1):1-10. 29. Hodi FS, O´Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Eng J Med. 2010;363(8):711-723. 30. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez J, et al. Five-year survival with combined nivolumab and ipilimumab in advanced melanoma. N Eng J Med. 2019;381(16):1535-1546. 31. SVOD Analýza [online]. [Accessed 28 February 2024]. Available from https://www.svod.cz/. 32. Bluethmann SM, Mariotto AB, Rowland JH. Anticipating the „Silver Tsunami“: Prevalence Trajectories and Comorbidity Burden among Older Cancer Survivors in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016;25(7):10291036. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-16-0133. PMID: 27371756; PMCID: PMC4933329. 33. Vokurka S, Rusonová K, Sláma O, et al. Jak je vnímán význam paliativní péče a spolupráce s paliatry z pohledu českých onkologů? Paliativní medicína. 2024;5(4):1-5. 34. Petrillo LA, Jones KF, El-Jawahri A, et al. Why and how to integrate early Palliative Care into cutting-Edge Personalized Cancer Care. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2024;44(3):e100038. doi: 10.1200/EDBK_100038. PMID: 38815187. 35. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Pilotní projekt paliativní péče v nemocnicích přinesl základy pro standardizaci a rozvoj paliativní péče v ČR [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2023 [cit. 14. 4. 2025]. Available from: https://mzd.gov.cz/tiskove-centrum-mz/pilotni-projekt-paliativni-pece-v-nemocnicich-prinesl-zaklady-pro-standardizaci-a-rozvoj-paliativni-pece-v-cr/. 36. Stiefel F, Bourquin C, Salmon P, et al. Communication and support of patients and caregivers in chronic caner care: ESMO Clinical Practice Guideline ESMO Open. 2024;9(7):103496. doi: 10.1016/j.esmoop.2024.103496. Epub 2024 Jun 18. PMID: 39089769; PMCID: PMC11360426. 37. Kroschinsky F, Stölzel F, von Bonin S, et al. New drugs, new toxicities: severe side effects of modern targeted and immunotherapy of cancer and their management. Crit Care. 2017;21(1):89. doi: 10.1186/s13054-017-1678-1. PMID: 28407743; PMCID: PMC5391608.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=