ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):198-203 / www.onkologiecs.cz 200 HLAVNÍ TÉMA REIRADIACE NÁDORŮ ORL OBLASTI. MÁ SMYSL? – ZKUŠENOSTI A VÝSLEDKY LÉČBY Z ÚRO 1. LF UK A FNB OD R. 2003 DO R. 2023 Reiradiace lokoregionálních recidiv má stále lepší klinické výsledky než samotná systémová léčba, má lepší PFS a 2leté OS! Naopak riziko vyvinutí nové závažné toxicity grade ≥ 3 je při reiradiaci signifikantně vyšší! Chen a kolektiv v roce 2024 publikovali srovnání systémové léčby a re-RT pacientů s lokoregionální recidivou HNSCC. V kohortě re-RT byli pacienti s IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy = Radioterapie s modulovanou intenzitou) i SBRT (Stereotactic „ablative“ Body Radiation Therapy = Stereotaktická „ablativní“ radioterapie), v kohortě systémové léčby pacienti s CHT, Imuno-CHT i Bio-CHT. 2leté OS bylo 32 % ku 11 % ve prospěch re-RT, kdy nejčastější příčinou úmrtí byla progrese nádoru. Závažná toxicita Gr. ≥ 3 byla 48 % ku 12 % v neprospěch re-RT (nejčastějšími projevy Gr. 3 toxicity byly fibróza podkoží, stenóza jícnu, osteoradionekróza, neuropatie, vředovatění kůže, nekróza laryngu, ruptura karotidy…) (4). Podání souběžné chemoterapie s re- -radioterapií je racionální především tam, kde CHT při původní léčbě podána nebyla. Nejúčinnější se zdá být stále cisplatina, případně v dubletu s docetaxelem. Tato léčba pro extrémní riziko závažné toxicity by ale měla být vyhrazena pro pacienty v excelentním stavu bez přítomnosti orgánové dysfunkce (1). Studie Keynote MK 3475-412 neprokázala benefit souběžné imunoterapie s primární radikální radioterapií či konkomitantní chemoradioterapií (7). Přesto se pro možný benefit nyní zkoumá efekt souběžné re-radioterapie s imunoterapií pembrolizumabem či imunoterapie následující po reiradiaci (8). Radioterapie Z výše uvedeného vyplývá, že ač je metodou volby v léčbě rekurentních nádoru ORL oblasti chirurgický výkon, tento lze provést pouze u cca 20% pacientů. To znamená, že až 80 % relabujících pacientů musíme léčit jinak. Radioterapie je pro svou účinnost při primární léčbě většiny dlaždicobuněčných karcinomů jasnou vhodnou metodou další protinádorové terapie. Důležitou poznámkou v této souvislosti je fakt, že až dávka radioterapie 66 Gy a ekvivalentní je v protinádorové účinnosti srovnatelnou alternativou chirurgické záchranné resekce (1). Další důležitou proměnnou je znalost asociace HNSCC, zejména nádorů orofaryngu, s HPV (= Human Papilloma Virus) infekcí. Víme, že HPV + nádory lépe odpovídají na léčbu, zejména radioterapií a tomuto faktu bychom měli přizpůsobit jak primární léčbu, tak rozhodování o případné re-radioterapii (14). Problémem v ověření efektu re-RT je nedostatek prospektivních dat a většinou vyhodnocování pouze z dat retrospektivních, navíc obtížně srovnatelných! Všichni světoví odborníci se shodují na potřebě dalších kvalitních dat z prospektivních studií. Benefitem re-radioterapie je možnost dosažení další remise, dlouhodobé lokoregionální kontroly (LRC) a prodloužení celkového přežití po lokoregionální recidivě/ syntopické metachronní duplicitě. Je možné docílit zlepšení kvality života (QoL) pacientů po reiradiaci (zmírnění bolestivosti, zlepšení polykání, zlepšení celkové tělesné aktivity apod.) (1). Rizikem re-RT, jak již bylo výše zmíněno, je enormní toxicita, která může vést až k úmrtí pacienta! Nejnebezpečnějšími projevy toxicity jsou například stenózy/ruptury karotid (CABS = Carotid Artery Blowout Syndrome), chondronekróza hrtanu (vedoucí ke „zhroucení“ hrtanu a jeho nefunkčnosti), afagie, osteoradionekróza nejčastěji dolní čelisti a další. Riziko úmrtí na progresi neléčené lokoregionální recidivy nádoru v ORL oblasti je však až 4× vyšší než riziko závažné toxicity (1, 2, 4). Proto je potřeba pacienty k re-radioterapii správně vybrat a indikovat. Ward a kolektiv již roce 2018 navrhli a doporučili stratifikační selekční systém = Prognostický skórovací systém. Při jeho tvorbě hodnotili 2leté OS a odstup od původní/primární radikální radioterapie, operabilitu onemocnění a závislost pacientů na PEG (= Perkutánní Endoskopická Gastrostomie) či TCHS (=tracheostomie) a výsledky jejich léčby reiradiací. V první skupině byli pacienti > 2 roky od RT s operabilním onemocněním, ve druhé skupině pacienti > 2 roky od RT s inoperabilním onemocněním a pacienti < 2 roky od RT, nezávislí na PEG a TCHS. Ve třetí skupině byli pacienti inoperabilní, < 2 roky od původní RT a závislí na PEG či TCHS. 2leté přežití těchto skupin bylo 61,9 %, 40 % a 16,8 % (9). Dalším důležitým faktorem pro správný výběr pacienta je anatomická lokalizace recidivy, kdy se zdá, že negativním prognostickým faktorem je lokalizace recidivy v dutině ústní a orofaryngu. V neposlední řadě je důležitý výkonnostní stav pacienta dle Karnofského (negativním prognostickým faktorem je hodnota < 70 %). Negativním prognostickým faktorem může být podání CHT v minulosti. Nikoho zřejmě nepřekvapí, že i velikost nádoru hraje významnou roli. Příznivým prognostickým faktorem je velikost PTV (Planned Target Volume) < 27 cm3 (1). Pokud pacient dle výše uvedených faktorů nespadá do příznivých skupin dle očekávaného výsledku léčby, pak by neměla být re-radioterapie aplikována. Existuje ale jen velmi málo relativních a absolutních kontraindikací re-RT. Relativními kontraindikacemi re-RT jsou osteoradionekróza mandibuly, chondronekróza laryngu a hemodynamicky významná stenóza arteria carotis (CABS = Carotid Artery Blowout Syndrome). Absolutními kontraindikacemi jsou předchozí radioterapií navozená myelopatie, nesouhlas pacienta a cílení re-radioterapie do oblastí osteoradionekrózy mandibuly, chondronekrózy laryngu a hemodynamicky významné stenózy arteria carotis (1, 10). Metody radioterapie Nejnovější pokroky v radioterapii mohou být vodítkem k úpravě doporučených léčebných postupů. V posledních letech je nejčastěji používaná fotonové radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) nebo její „rotační“ varianta VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy). Lee a kolektiv v r. 2007 publikovali multivariační analýzu, kde bylo 2leté přežití bez lokoregionální progrese 52 % oproti 20 % ve prospěch IMRT ve srovnání s 3D-CRT (3D-konformní radioterapie) (12). Nejvýhodnější metodou re-RT se jeví použití částicové radioterapie (protonová RT, RT uhlíkovými ionty). Tento způsob dodání dávky radioterapie do určité oblasti může být, zejména u reiradiací, velmi výhodný pro lepší možnosti šetření zdravých, pro další život často nezbytných, tkání. Nota bene v anatomické lokalitě hlavy a krku, kde je těchto tkání mnoho a na malém prostoru (mícha, mozkový kmen, slinné žlázy, polykací cesty, hrtan, arteriae carotides…). Přidanou hodnotou této léčby může být i vyšší relativní biologická
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=