ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):237-242 / www.onkologiecs.cz 238 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Stereotaktická radioterapie CyberKnife: účinná a bezpečná modalita v léčbě relabujícího skvamózního karcinomu hlavy a krku program, což opět vede k častější diagnostice pokročilých stadií onemocnění. Právě pokročilé stadium onemocnění představuje silný negativní prognostický faktor, ovlivňující úspěšnost léčby u obou histologických variant. Riziko relapsu u HPV negativních HNSCC ve stadiu III a IV dosahuje během prvních dvou let po ukončení kurativní léčby 40–70 % (4). HPV asociované karcinomy vykazují příznivější výsledky, nicméně riziko selhání léčby u pokročilých stadií je jen o polovinu nižší ve srovnání s HPV negativními karcinomy (5). Léčba lokoregionálních relapsů onemocnění je tak častým klinickým scénářem a představuje terapeutické výzvy. Zejména v případě menších, solitárních, dobře ohraničených relapsů, kde má sekundární, tj. záchranná léčba kurativní potenciál. Ve srovnání s primární léčbou je však spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků, který vyplývá z kumulativního efektu toxicity primární a záchranné léčby. Proto je při plánování strategie léčby klíčové posouzení únosnosti léčby, tzn. balancování její agresivity a míry nežádoucích účinků v kontextu fyzických rezerv pacienta a očekávané délky přežití. V posledních letech stále přibývá publikovaných studií, které potvrzují účinnost speciálních technik radioterapie (RT), jako je stereotaktická radioterapie (SBRT), v léčbě recidivujících nádorů napříč spektrem jednotlivých diagnóz (6, 7, 8). V kontextu těchto výsledků lze proto zvážit zařazení SBRT do léčebných algoritmů u pacientů s lokoregionálními relapsy HNSCC. Především u pacientů, kteří nemohou postoupit chirurgickou resekci z důvodu komorbidit, celkového stavu nebo lokalizace relapsu a rizika nedosažení radikální resekce. Indikace však podléhá specifickým požadavkům a vyžaduje odborné a technické zázemí. Těmto požadavkům vyhovuje ozáření pomocí přístroje CyberKnife, který byl navržen pro pokročilé techniky SBRT. Právě technika SBRT – CyberKnife otevírá nové možnosti v léčbě lokoregionálních relapsů HNSCC. Specifika a požadavky pro radioterapii lokoregionálních relapsů HNSCC Léčba lokoregionálních relapsů HNSCC s využitím RT (reiradiace) je výrazně ovlivněna charakterem předchozí terapie. Až v 85 % případů je RT součástí primárního léčebného protokolu v kurativní nebo adjuvantní indikaci (7). Recidiva onemocnění je nejčastěji lokalizována v oblasti ozářené během primární RT. V kombinaci s intimním vztahem k rizikovým orgánům (mícha, mandibula, konstriktory faryngu etc.) reiradiace (reRT) zvyšuje riziko komplikací a orgánové dysfunkce. Současně nesmí být reRT indikována v intervalu kratším než 6 měsíců od primární RT z důvodů rizika vysoké toxicity a poškození tkání. Výběr techniky reRT proto hraje klíčovou roli pro dosažení terapeutického účinku a minimalizaci nežádoucích účinků. Konvenční techniky, jako je radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), lze sice využít, jejich aplikace však naráží na technické limitace vyplývající z jejich použití v rámci primární léčby. Opětovné použití identické techniky obvykle nepřináší výhody v optimalizaci dávkové distribuce, tzn. eskalaci dávky v oblasti tumoru a minimalizaci ozáření rizikových orgánů. Preferovány jsou proto alternativní, tzv. nekoplanární techniky zevní radioterapie, využívající doručení dávky záření z více rovin. Tyto specifické požadavky splňují techniky stereotaktické radioterapie, zejména SBRT na přístroji CyberKnife (9, 10, 11). Koncept SBRT cílí na ozařování nádorů složitých tvarů, lokalizovaných v těsné blízkosti rizikových struktur a orgánů. Hlavními výhodami této techniky je rychlost a přesnost neinvazivního doručení radiobiologicky efektivní dávky záření. Celková doba léčby zpravidla nepřesahuje 2 týdny, přičemž dávka záření je aplikována ve 3–10 frakcích. Tento způsob hypofrakcionace, společně s nekoplanárním uspořádáním ozařovacích polí, umožňuje vytvářet strmé dávkové gradienty, cíleně eskalovat dávku záření v oblasti nádoru a zároveň šetřit zdravé tkáně a rizikové orgány. Díky neinvazivní povaze techniky ji lze použít i u pacientů s horším výkonnostním stavem, kteří nemohou podstoupit invazivní zákroky v anestezii. Stereotaktická radioterapie na přístroji CyberKnife Přístroj CyberKnife je robotický systém, navržený speciálně pro provádění pokročilých technik SBRT. Konstrukce lineárního urychlovače umístěného na robotickém rameni umožňuje otáčení ramene kolem pacienta a ozařovaného objemu v širokém rozsahu stupňů volnosti, optimalizaci geometrie svazku a generování strmých gradientů dávky. Díky tomu lze velmi přesně eskalovat dávku v oblasti nádoru, aniž by se neadekvátně zvýšila toxicity léčby. Zároveň dokáže přístroj monitorovat pohyby ozařované oblasti a na jejich základě upravovat geometrii svazku, čímž zajišťuje maximální přesnost při doručení dávky záření. Zkušenosti z Centra stereotaktické radioterapie FNO Poruba Onkologická klinika FNO a Centrum stereotaktické radioterapie má dlouholeté zkušenosti v oblasti stereotaktické radioterapie s využitím přístroje CyberKnife (SBRT-CK). V rámci výzkumných projektů byla v klinické studii hodnocena možnost využití SBRT-CK v léčbě lokoregionálních relapsů HNSCC (9). Materiál a metody Monocentrická kohortová studie, schválená etickou komisí, byla zahájena 5. března 2011 ve FNO Poruba. Studie probíhala na Onkologické klinice ve spolupráci s Klinikou ústní a čelistní chirurgie a Klinikou otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Časné výsledky studie byly publikovány v dubnu 2015. Aktualizované dlouhodobé výsledky byly prezentovány na 16. pražském mezioborovém kolokviu PragueONCO 30. ledna 2025. Pacienti Do studie byli zařazeni pacienti ve věku 18 až 80 let, ve výkonnostní stavu ECOG 0–2 s histologicky verifikovaným, lokálním nebo regionálním relapsem HNSCC po předchozí kurativní léčbě zahrnující radioterapii a chirurgii. Dále byli zařazováni také pacienti, dříve léčení pro relaps onemocnění systémovou chemoterapií (cis-platina + 5-fluorouracil) s efektem stabilizace nebo parciální regrese. Mezi vyřazující kritéria ze studie patřila technická operabilita relapsu, interval mezi primární RT a reiradiací < 6 měsíců, proveditelnosti ozáření relapsu pomocí intersticiální brachyterapie a odlišný histologický typ, než je skvamózní karcinom hlavy a krku, tzn. maligní melanom, lymfom nebo metastázy nádorů jiných lokalit. Léčebný protokol Pacienti absolvovali plánovací CT a MR vyšetření. Ozařovaná poloha byla vleže na
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=