HLAVNÍ TÉMA – INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku Intersticiální HDR brachyterapie nádorů penisu Akcelerovaná parciální radioterapie časného karcinomu prsu pomocí perioperační intersticiální HDR brachyterapie Fyzikální aspekty plánování HDR intersticiální brachyterapie Péče o pacienty podstupující intersticiální brachyterapii z pohledu sestry Intersticiální brachyterapie v komplexní léčbě karcinomu hrdla dělohy PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie KRAS pozitivního metastatického nemalobuněčného plicního karcinomu ve druhé linii léčby Možnosti léčby KRAS G12C mutovaného metastatického kolorektálního karcinomu SDĚLENÍ Z PRAXE Kazuistika pacienta s dlouhodobým efektem trifludin/tipiracilu Pleomorfný dermálny sarkóm www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 19 | 2025 Onkologie 20251 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus
Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. PérezCastrillon JL, Usategui-Martin R, Pludowski P. Treatment of Vitamin D Deficiency with Calcifediol: Efficacy and Safety Profile and Predictability of Efficacy. Nutrients. 2022;14(9):1943. 4. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-04-2024-v02-press Materiál schválen: červenec 2024 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,4 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 PREDIKOVATELNÉ VÝSLEDKY3 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Novinka
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 3 SLOVO ÚVODEM Intersticiální brachyterapie Intersticiální brachyterapie Vážené čtenářky, vážení čtenáři, vítám vás při čtení tohoto vydání časopisu Onkologie, které je věnované intersticiální brachyterapii. Intersticiální brachyterapie je forma radioterapie, při které je zdroj záření zaváděn přímo do, nebo do těsné blízkosti nádorového ložiska, případně do oblasti po jeho chirurgickém odstranění, přičemž cesta k cíli není anatomicky připravena a musí být vytvořena narušením integrity tkání (tzv. punkcí). Historie brachyterapie započala chemickou izolací radia Marií Curie-Skłodowskou v roce 1910 a od té doby se stále rozvíjí. Místo přirozeného radia (226Ra) s nízkým dávkovým příkonem a poločasem přeměny 1 600 let dnes používáme především uměle vyráběné iridium (192Ir) s vysokým dávkovým příkonem a poločasem přeměny 74 dnů. Aplikace brachyterapie se tak zkrátila z jednotek dnů na jednotky či desítky minut a personál už nevdechuje nebezpečný radon, který vznikal emanací radia. Radioaktivní materiál už nezavádíme manuálně (tzv. preloading), ale automatizovaně, do předem připravených neaktivních katétrů (tzv. afterloading). K plánování rozložení dávky už nepoužíváme pravítko a kalkulačku, ale moderní zobrazovací metody (MR, CT, UZ) a pokročilý software pro přesný výpočet ozařovacího plánu. Poznatky radiobiologie pak zdokonalily frakcionaci a bezpečnost používání brachyterapie. Intersticiální brachyterapie s sebou nese ze své podstaty i některá rizika, jako je například krvácení, infekce operační rány, případně radionekrózy zdravých tkání při nedodržení homogenity ozáření, a i díky značnému rozvoji zevní radioterapie je dříve rutinní využití brachyterapie ve světě spíše na ústupu. Brachyterapie však nadále přináší neocenitelné výhody, mezi které patří především vysoký lokální účinek a minimální poškození okolní zdravé tkáně a umožňuje ozáření i u nádorů, které by byly jinak obtížně dostupné pro standardní zevní radioterapii, a to jak z hlediska velikosti, tak i umístění. V řadě indikací tak brachyterapie zůstává nenahraditelnou metodou léčby, případně přináší konformnější ozáření než fotonová či protonová zevní radioterapie. Toto speciální číslo časopisu se zaměřuje na využití intersticiální brachyterapie v léčbě vybraných nádorů hlavy a krku, penisu, hrdla dělohy a prsu. Zvlášť jsou uveřejněny články týkající se fyzikálních aspektů plánování brachyterapie a péči o pacienty z pohledu sestry. Přejeme příjemné čtení a věříme, že vám tento časopis přinese nové vhledy a inspiraci pro vaši vlastní praxi. doc. MUDr. Igor Sirák, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie, Fakultní nemocnice Hradec Králové ONKOLOGIE ROČNÍK 19, 2025, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Viera Bajčiová, CSc., prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D., MUDr. Miroslav Důra, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D., MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová, MUDr. Juraj Kultan, MUDr. Marián Liberko, MUDr. Zdeněk Linke, prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MUDr. Vladimíra Stáhalová, doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., MUDr. Martin Špaček, Ph.D., doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulkova, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 734 567 854 Mgr. Zuzana Filová, filova@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 607 632 481 Citační zkratka: Onkologie. Registrace MK ČR pod číslem 17305 ISSN 1802-4475 (print) ISSN 1803-5345 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus. Články prochází recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025. ČR: tištěná 1 350 Kč, elektronická 810 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 4 OBSAH SLOVO ÚVODEM 3 Igor Sirák Intersticiální brachyterapie HLAVNÍ TÉMA – INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE 6 Miroslav Hodek, Denisa Pohanková, Petr Paluska, Martina Šůnová, Igor Sirák Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku 11 Denisa Pohanková, Igor Sirák, Miroslav Hodek, Petr Paluska, Jakub Grepl, Linda Kašaová, Martina Šůnová, Miroslava Čapková, Jiří Petera Intersticiální HDR brachyterapie nádorů penisu 15 Denisa Pohanková, Igor Sirák, Miroslav Hodek, Linda Kašaová, Martina Šůnová, Miroslava Čapková, Petr Paluska, Jakub Grepl, Jiří Petera Akcelerovaná parciální radioterapie časného karcinomu prsu pomocí perioperační intersticiální HDR brachyterapie 18 Petr Paluska Fyzikální aspekty plánování HDR intersticiální brachyterapie 22 Martina Šůnová, Igor Sirák, Denisa Pohanková, Miroslava Čapková, Miroslav Hodek Péče o pacienty podstupující intersticiální brachyterapii z pohledu sestry 25 Igor Sirák, Denisa Pohanková, Miroslav Hodek, Petr Paluska, Linda Kašaová, Jakub Grepl, Munachiso Onyedikachi Ndukwe, Ivan Práznovec, Martin Kopeček, Petra Bretová, Jiří Petera Intersticiální brachyterapie v komplexní léčbě karcinomu hrdla dělohy PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 29 Martin Svatoň Terapie KRAS pozitivního metastatického nemalobuněčného plicního karcinomu ve druhé linii léčby 33 Marián Liberko Možnosti léčby KRAS G12C mutovaného metastatického kolorektálního karcinomu
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 5 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 38 Anna Nohejlová Medková Kazuistika pacienta s dlouhodobým efektem trifludin/tipiracilu 42 Vladimír Bartoš, Dagmar Hurtová Pleomorfný dermálny sarkóm PRO SESTRY 46 Olga Klepáčková, Milan Tomka Strategie zvládání zátěže v období léčby a rekonvalescence u onkologických pacientů zapojených do pacientských skupin ZAZNĚLO NA KONGRESE 50 Zuzana Zafarová Imunoonkologická léčba NSCLC napříč stadii 55 Zuzana Zafarová Nové možnosti terčové léčby v kombinaci s chemoterapií 58 Zuzana Zafarová Trastuzumab deruxtecan u pacientů s předléčeným metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic s HER2 (ERBB2) mutací FIREMNÍ INFORMACE 61 Onkologická péče v digitální éře Rozhovor s prof. Tomášem Büchlerem o přínosech digitalizace a moderních aplikací Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v databázích EBSCO a Scopus
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(1):6-10 / www.onkologiecs.cz 6 HLAVNÍ TÉMA Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku Miroslav Hodek, Denisa Pohanková, Petr Paluska, Martina Šůnová, Igor Sirák Klinika onkologie a radioterapie, Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Hradci Králové Intersticiální brachyterapie (BT) je efektivní metodou pro léčbu nádorů v ORL oblasti, zejména jako doplněk k externí radioterapii (EBRT) a chirurgii, a v některých případech i jako samostatný léčebný postup. Tato metoda spočívá v zavedení radionuklidového zdroje přímo do nádoru nebo pooperačního lůžka, což umožňuje cílené dávkování záření s vysokou lokální kontrolou a minimálním poškozením okolních tkání. BT se nejčastěji využívá pro nádory rtů, jazyka, spodiny úst a bukální sliznice. Samostatné použití BT se hodí pro raná stadia, zatímco pokročilejší případy mohou být léčeny v kombinaci s EBRT, kdy BT představuje dávkový boost. Navíc může sloužit i jako záchranná terapie u recidivujících nádorů v již ozářeném terénu. Díky možnosti přesné distribuce záření BT minimalizuje dlouhodobé nežádoucí účinky a zlepšuje kvalitu života pacientů. Mezi hlavní nevýhody se řadí technická a personální náročnost a také invazivita zákroku. Klíčová slova: intersticiální brachyterapie, radioterapie, nádory hlavy a krku, dávková eskalace, reiradiace, plánování, zobrazovací techniky. Interstitial brachytherapy of head and neck tumors Interstitial brachytherapy (BT) is an effective method for the treatment of head and neck tumours, especially as an adjunct to external beam radiotherapy (EBRT) and surgery, and in some cases as a stand-alone treatment. This method consists in the implantation of a radionuclide source directly into the tumour or the postoperative bed, allowing targeted radiation dosing with high local control and minimal damage to surrounding tissues. BT is most commonly used for tumours of the lips, tongue, floor of the mouth and buccal mucosa. The use of BT alone is suitable for early stages, while more advanced cases can be treated in combination with EBRT, when BT represents dose boost. In addition, it can serve as salvage therapy for recurrent tumors in an already irradiated site. Due to the possibility of precise radiation distribution, BT minimizes long-term side effects and improves the quality of life of patients. However, the main disadvantages include the technical and personnel requirements as well as the invasiveness of the procedure. Key words: interstitial brachytherapy, radiotherapy, head and neck tumors, dose escalation, reirradiation, planning, imaging techniques. Úvod do intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku Intersticiální brachyterapie (BT) je jednou z možností léčby nádorů hlavy a krku. Jedná se převážně o doplňkovou metodu terapie, která se používá k lokální dávkové eskalaci a tím současně umožnuje snížit toxicitu aplikované léčby. Dále zvyšuje šance na zachování funkce a struktury přilehlých rizikových orgánů po proběhlé radioterapii. Jedná se o podstatný faktor ovlivňující kvalitu života pacientů po terapii. BT nachází využití zejména v léčbě nádorů rtů, jazyka, spodiny ústní, bukální slizDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2025;19(1):6-10 https://doi.org/10.36290/xon.2025.001 Článek přijat redakcí: 4. 11. 2024 Článek přijat k tisku: 12. 11. 2024 MUDr. Miroslav Hodek miroslav.hodek@fnhk.cz
www.onkologiecs.cz 7 / Onkologie. 2025;19(1):6-10 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku nice, v menší míře orofaryngu. V oblasti hlavy a krku se lze setkat i s BT tumorů nosohltanu, vedlejších nosních dutin a dutiny nosní, zde se nejedná o intersticiální BT, ale o BT intrakavitální, proto nejsou v tomto textu podrobně popisovány. BT umožňuje přesnou aplikaci dávky záření přímo do oblasti nádoru nebo pooperačního lůžka nádoru, čímž poskytuje výhodu vysoké lokální kontroly při současném šetření okolních zdravých tkání. Metodu lze využít v různých indikacích. Může se jednat o samostatnou léčebnou metodu (radikální BT) a využívá se hlavně u časných klinických stadií nádorů (např. tumory rtů, jazyka), kde nahrazuje chirurgický výkon. Další možností je samostatná pooperační BT při nálezu pooperačních rizikových faktorů pro lokální recidivu (pozitivní resekční okraje s nemožností rozšíření operačního výkonu), kde snižuje riziko lokálního relapsu. BT lze využít také v kombinaci se zevní radioterapií (EBRT) jako BT dávkový boost v radikální nebo pooperační léčbě. V neposlední řadě je BT také možností záchranné terapie (reiradiace) v případě lokálního relapsu nádoru v již ozářeném terénu (1). Z výše zmíněných skutečností vyplývá, že jde o metodu vhodnou pro relativně úzké spektrum pacientů v přísně cílených indikacích. Brachyterapie se jako samostatná léčebná metoda etablovala již na konci 19. století po objevu radioaktivity. V průběhu 20. století prošla významným vývojem, kdy se zdokonalily techniky implantace, zdroje záření a systémy pro kontrolu kvality léčby. Posun od BT s nízkým příkonem (LDR) k BT s vysokým dávkovým příkonem (HDR) a pulzním dávkovým příkonem (PDR) v kombinaci s moderními afterloadingovými a výpočetními systémy umožnil optimalizaci dávky záření v cílových objemech. U LDR BT byla optimalizace dávky určena geometrií zavedení katétrů. U PDR/ HDR se využívá tzv. technologie krokujícího zdroje (stepping source), která využívá různé časy setrvání zdroje v bodech v průběžné délce aplikátoru, tím se dosáhne výrazně lepší modulace dávkové distribuce než jenom samostatnou geometrií aplikátorů. Krokovací zdroj (kroky v řádu jednotek mm) může rychle měnit dobu expozice (v řádu desetin sekundy) a optimalizovat dávkové rozložení v cílové oblasti. V této souvislosti lze v literatuře narazit i na termín brachyterapie s modulovanou intenzitou záření, který odkazuje na podobnost moderních technik brachyterapie s moderními technikami zevní radioterapie (EBRT). Využití 3D zobrazovacích technik, jako je magnetická rezonance (MRI), počítačová tomografie (CT), pozitronová emisní tomografie (PET) a případně kombinace metod, neoddělitelně patří k moderní brachyterapii, a nelze si bez nich současnou brachyterapii představit. Díky těmto technologickým pokrokům lze pomocí BT aplikovat vysokou dávku záření i v oblasti hlavy a krku, kde se nachází velký počet rizikových orgánů. Je to obzvláště výhodné v oblastech, kde prudký spád dávky od zdroje záření (zákon inverzní druhé mocniny) umožní dokonalejší šetření zdravých tkání. V některých lokalitách nádorů hlavy a krku se jedná o benefit, který doposud nebyl překonán ani moderními technikami EBRT (šetření velkých i malých slinných žláz, žvýkacích svalů a chuťových buněk). Tato přesná distribuce snižuje riziko převážně pozdních nežádoucích účinků, které ovlivňují dlouhodobou kvalitu života. Z BT to činí efektivní volbu v případech, kde EBRT nepřináší dostatečnou míru ochrany zdravých tkání. V Evropském regionu vycházíme převážně z doporučení společnosti Groupe Européen de Curiethérapie – European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Od prvního vydání komplexního léčebného doporučení GEC-ESTRO (2) pro BT nádorů hlavy a krku v roce 2009 se standardy a možnosti BT výrazně posunuly a odrážejí celkovou evoluci brachyterapie od LDR k HDR/PDR technologiím. Standardy BT dále rozvinuly integraci moderního obrazového navádění trojrozměrného zobrazování a plánování léčby. Magnetická rezonance (MRI) je preferována pro detailní definici rozsahu nádoru, počítačová tomografie (CT) je užitečná při vyšetření infiltrace kostí a pozitronová emisní tomografie (PET) může pomoci při určování metabolicky aktivních nádorových oblastí. Vzhledem k omezenému spektru indikací a specifickým požadavkům na přesnost plánování je intersticiální BT vyhrazena zejména pro pacienty s nádory v anatomicky vhodných lokalizacích a pro situace, kdy jsou splněny podmínky pro její maximální efektivitu a bezpečnost. U pokročilých stadií nádorů se BT používá spíše v kombinaci s EBRT, kdy poskytuje dávkovou eskalaci pro zajištění optimální lokální kontroly. EBRT nižší dávkou sterilizuje elektivní lymfatické oblasti od mikroskopického metastatického postižení (eliminace rizika uzlinového relapsu). Kombinace BT s chirurgickými přístupy a systémovou léčbou umožňuje rozšířit léčebné možnosti, kdy lze dosáhnout dlouhodobé kompletní remise i u pacientů s vyšším rizikem recidivy. Jde hlavně o pacienty s pozitivními resekčními okraji, kde je radikalizace chirurgického výkonu nemožná nebo možná pouze za cenu výrazné mutilace. Současné poznatky ukazují, že BT je srovnatelně účinná jako EBRT a často přináší výhodu nižší toxicity (2, 3, 4). Díky přesně cílené aplikaci a pokročilým technologiím plánování se BT stala nedílnou součástí moderní onkologické péče. I tak BT zůstává metodou vhodnou pouze pro vybrané pacienty a indikace, kdy dosahuje maximálního terapeutického účinku a omezuje dlouhodobé následky léčby. Výhody a nevýhody intersticiální brachyterapie v ORL oblasti Lokoregionální selhání je nejčastějším typem relapsu u karcinomu hlavy a krku, a většina těchto selhání je nalezena v oblastech s vysokou dávkou záření po předchozí radioterapii (5). Nedostatečná kontrola nádoru na lokální úrovni představuje významný problém. Výsledky kohortových studií ukazují, že lokální kontrola je zásadní prediktivní faktor pro vznik vzdálených metastáz (6). Proto se BT jeví jako perspektivní metoda k dosažení vyšší lokální dávky a tím i lokoregionální kontroly. Metoda má kromě svých nesporných výhod i některé podstatné nevýhody, které omezují její masivnější rozšíření. Výhody BT Jednou z hlavních výhod BT je schopnost dodávat vysokou dávku záření přímo do cílového objemu s prudkým poklesem dávky v okolních tkáních. Tato vlastnost je klíčová při snaze o ochranu zdravých tkání a minimalizaci dlouhodobých vedlejších účinků, jako jsou xerostomie (sucho v ústech) a dysfagie (potíže s polykáním), které bývají častými komplikacemi EBRT. BT také umožňuje zkrátit celkovou dobu ozařování ze 7 na 2–3 týdny,
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(1):6-10 / www.onkologiecs.cz 8 HLAVNÍ TÉMA Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku což minimalizuje riziko repopulace nádorových buněk během léčby a zvyšuje šance na úspěšnou lokální kontrolu nádoru a také zvyšuje komfort pacientů. U pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro rozsáhlou chirurgickou resekci, nabízí BT efektivní a méně invazivní alternativu léčby. Kromě toho lze BT použít v kombinaci s externí radioterapií (EBRT) a/nebo chirurgickým zákrokem. Tento kombinovaný přístup umožňuje eskalaci dávky pro dosažení vyšší míry lokální kontroly, zejména u pokročilých stadií nádorů, a často vede k lepším výsledkům než samotná EBRT. U pacientů, kteří již dříve podstoupili radioterapii, je BT cennou možností pro reiradiaci, neboť umožňuje zacílení na oblast s nízkým rizikem poškození dříve ozářených tkání. Nevýhody BT Ačkoli BT přináší řadu výhod, není vhodná pro všechny pacienty. Její využití je omezeno na případy, kdy je nádor dobře definovaný a anatomicky přístupný pro implantaci radioaktivních zdrojů. U nádorů s nejasnými hranicemi nebo u hluboko uložených lézí může být BT nevhodná kvůli riziku nerovnoměrného rozložení dávky a vzniku tzv. horkých (předávkování – riziko nekrózy) nebo studených (poddávkování – riziko relapsu) míst v nádorovém ložisku. K dosažení optimálních výsledků je nezbytná vysoká přesnost implantace i malé posunutí zdrojů mimo požadované pozice může vést k neočekávaným dávkovým anomáliím. Další výzvou BT je, že vyžaduje pokročilé technologie a odborné dovednosti pro správné umístění zdrojů a plánování léčby. To zahrnuje použití pokročilého obrazového navádění (MRI, CT) a krokového zdroje s modulací intenzity. Z tohoto důvodu je BT náročná na technické zázemí a vysokou odbornost týmu (dlouhá učící křivka), což omezuje její dostupnost a uplatnění na specializovaných pracovištích. S technologickým vývojem a obměnou BT přístrojů souvisí i vysoká pořizovací cena zařízení a relativně vysoká cena pravidelné výměny radionuklidového zdroje. Další relativní nevýhodou oproti EBRT je invazivita výkonu. Implantace v oblasti rtů se provádějí nejčastěji v lokální anestezii a jsou relativně snadné a jednoduché. Proti tomu implantace v oblasti jazyka, spodiny ústní, bukální sliznice a orofaryngu a další vyžadují anestezii celkovou, a vzhledem k riziku nejrůznějších komplikací musí být prováděny na operačním sále za přítomnosti chirurga a je potřeba počítat s nejrůznějšími komplikacemi. Mezi nejzávažnější se řadí masivní žilní nebo tepenné krvácení, aspirace a těžké infekce v místě zavedení katétrů. Pacient musí být po celou dobu terapie hospitalizován a pod odborným dohledem, tím se riziko komplikací minimalizuje. Povětšinou je vyžadována profylaktická antibiotická terapie a současně i intermitentní kortikoterapie jako léčba antiedemová při rozsáhlejších otocích měkkých tkání po implantaci katétrů. Technika implantace Techniky LDR BT jsou na výrazném ústupu, proto se jimi tento článek nezabývá. U HDR nebo PDR brachyterapie se do cílové tkáně neimplantuje přímo radioaktivní zdroj, nejprve jsou implantovány cesty, kudy bude následně radioaktivní zdroj tkání procházet. Jedná se o inertní katétry nebo jehly, historicky bývaly ocelové, v současné době převažují plastové. Tento zákrok probíhá v přísných aseptických podmínkách na operačním sále, kde je připraveno veškeré vybavení a personál pro řešení případných komplikací. U nádorů na rtu lze implantaci provést v lokální anestezii, zatímco implantace v oblasti dutiny ústní a orofaryngu obvykle vyžaduje celkovou anestezii s nasotracheální intubací, aby dýchací přístroj nezasahoval do zákrokového pole. První fází zákroku je zavedení dutých kovových jehel s otevřeným ostrým koncem. Do jehel jsou následně zavedeny vlastní flexibilní BT katétry a ocelové jehly jsou odstraněny. Katétry jsou na vstupních a výstupných místech fixovány gumovými zarážkami. Počet katétrů je dán rozsahem klinického cílového objemu (CTV; nádor a lem předpokládaného mikroskopického šíření), přičemž doporučená separační vzdálenost mezi katétry je 0,8–1,2 cm, s maximem 1,5 cm. Větší separační vzdálenost již zvyšuje riziko tvorby horkých a studených bodů (7, 8). Vlastní radioterapie probíhá ve formě jednotlivých frakcí, kdy je celková předepsaná dávka záření rozdělena do jednotlivých dílčích aplikací (frakcí). Při každé frakci jsou všechny aplikované katétry napojeny na afterloadingový přístroj, ve kterém je odstíněně ukrytý vlastní radionuklidový zdroj. Poté je radionuklidový zdroj postupně zaveden do jednotlivých katétrů, kde proběhne vyzáření předepsané dávky. Následně se zdroj opět vrací do afterloadingového přístroje. Po aplikaci předepsaného počtu frakcí je BT ukončena a katétry extrahovány. Extrakce by měla probíhat optimálně opět na operačním sále pro zvládnutí případného krvácení. Silné krvácení je nejzávažnější komplikací celé procedury. Ačkoliv je arteriální krvácení vzácné, je třeba s ním počítat, častější bývá silné žilní krvácení, které je ale dobře zvládnutelné povětšinou pouhou bimanuální kompresí. Z toho důvodu je nutné, aby byly přítomny alespoň dvě kompetentní osoby. Nádory horního a dolního rtu Operační léčba v oblasti rtů zanechá i u relativně malých tumorů výrazné kosmetické i funkční změny. Nádory lze léčit samostatnou BT do velikosti zhruba 5 cm v největším rozměru. U pokročilejších tumorů je již vysoké riziko postižení lymfatických uzlin, je nutné uvažovat i o elektivním EBRT příslušných lymfatických oblastí (brachyterapeutický dávkový boost). Může být použita technika rigidních kovových jehel nebo technika flexibilních plastových katétrů zavedených v lokální anestezii. Riziko 5letého selhání je hluboce pod 10 %, dobré jsou i funkční a kosmetické výsledky. Komplikace se vyskytují u 2–10 % pacientů, kdy se jedná hlavně o nekrózu měkkých tkání a přilehlých kostí (2–4, 8). LDR a HDR BT vykazují podobnou účinnost s mírou lokální kontroly 90–95 % a podobnou toxicitou. Dávkovací schémata jsou doporučena pro HDR 3Gy × 18 frakcí; 3,5 Gy × 14 frakcí; 4 Gy × 13 frakcí; pro malé tumory and adjuvantní radioterapii 4,5 Gy × 9 frakcí, pro objemné tumory 5 Gy × 9 frakcí. Doporučené dávkování PDR je 60–70 Gy v 0,4–0,6 Gy/h/24 h (8, 9). Nádory bukální sliznice Implantace plastových trubiček se provádí ve jedné maximálně dvou rovinách. Implantace se provádí na operačním sále v celkové anestezii. Doporučené dávkovací schéma pro HDR je 3,5 Gy × 10–14 frakcí alternativně 4 Gy × 13 frakcí. V kombinované léčbě po 50–54Gy EBRT jako boost 3–3,5Gy × 6 frakcí. Pro PDR se doporučuje aplikovat
www.onkologiecs.cz 9 / Onkologie. 2025;19(1):6-10 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku 60–70Gy v 0,4–0,6Gy/h/24 h nebo 10–24Gy jako boost k EBRT (10). Nádory jazyka a spodina ústní Jako primární terapie by vždy měla být zvažována chirurgická resekce. Menší léze lze léčit BT. U nádorů pod 3 cm (T1–2) lze BT použít jako rovnocennou alternativu k chirurgickému výkonu. V adjuvantní (pooperační) indikaci se BT užívá v případě pozitivních nebo blízkých resekčních okrajů (pod 5 mm) nebo při nálezu dalších rizikových faktorů, lymfoangioinvaze či perineurálního šíření. U pokročilejších tumorů s rizikem postižení lymfatických uzlin se používá kombinace EBRT a BT (11). Obvyklá aplikovaná dávka HDR je 4Gy × 11–12 frakcí; pro menší tumory lze volit 5–6 Gy × 9–10 frakcí. V pooperační indikaci 3,4–3,5Gy × 10–12 frakcí nebo 4Gy × 10–11 frakcí nebo 3Gy × 13–18 frakcí, případně 6Gy × 5 frakcí. U samostatné PDR se užívá 50–64Gy v 0,4–0,6Gy/h/24 h. Pří kombinaci s 50–60 Gy EBRT lze aplikovat HDR boost 4 Gy × 4–6 frakcí nebo 3Gy × 5–8 frakcí. Eventualitou je i PDR boost 10–24Gy v 0,4–0,6Gy/h/24 h (12, 13). Interval mezi EBRT a BT by měl být co nejkratší (omezení repopulace nádorových buněk), obvykle bývá 2–3 týdny a je ovlivněn hlavně rozvojem akutní toxicity EBRT. Nádory orofaryngu BT pro karcinomy orofaryngu je v současné době spíše na ústupu v důsledku rozvoje moderních technik EBRT. Ve většině případů je užívána jako dávkový boost k EBRT. Oblast orofaryngu je typická bohatou sítí lymfatických cév, proto je zde i vyšší riziko mikroskopického postižení lymfatických uzlin. Samostatné ozáření orofaryngu pomocí EBRT se indikuje velmi vzácně a pouze u brzkých stadií tumorů, obdobný princip se používá i v indikaci BT. Kombinace BT s EBRT snižuje riziko relapsu v lymfatických uzlinách. Možností je také pooperační BT lůžka tumoru (pozitivní nebo blízké chirurgické okraje, lymfovaskulární nebo perineurální invaze) nebo v kombinaci s EBRT. Pro kombinovaný přístup jsou dávky EBRT v rozmezí 45–50 Gy. Dle závažnosti akutní toxicity se BT aplikuje s přestávkou 1–3 týdny. Doporučená dávka BT je 3 Gy × 7–8 frakcí nebo 4 Gy × 4–6 frakcí pro HDR a 10–24 Gy 0,4–0,6 Gy/h/24 h pro PDR. U samostatné HDR 4 Gy × 10 frakcí nebo 6 Gy × 8 frakcí pro malé tumory. Při samostatné PDR 60–66 Gy v 0,4–0,6 Gy/h/24 h. U pooperační BT lze zvažovat adjuvantní HDR 4 Gy × f frakcích pro resekci R0 (negativní resekční okraj) a 4 Gy × 6 frakcí pro resekci R1 (pozitivní resekční okraj) s EBRT 45 Gy/25 frakcí (14). Záchranná brachyterapie Záchranná BT v oblasti hlavy a krku se využívá především ve dvou obecně platných scénářích. Jednak u nádorů, které perzistují/ progredují po předchozím ozáření, jednak u nádorů indukovaných předchozí radioterapií (duplicitní tumor v ozářeném poli). Možnost záchranné EBRT reiradiace existuje, ale z důvodu vysoké míry komplikací a nízké účinnosti je využívána velmi omezeně. Pro resekovatelné tumory je preferována chirurgická resekce, avšak její účinnost často omezuje vysoké procento pozitivních okrajů. V takových případech je adjuvantní reiradiace pomocí brachyterapie vhodnou léčebnou možností. U pacientů nevhodných pro chirurgický zákrok může být intersticiální brachyterapie proveditelnou alternativou, pokud lze dostatečně pokrýt cílový objem (CTV) smysluplnou dávkou a nejsou přítomny kontraindikující faktory, jako jsou invaze kostí, fistulace tumoru nebo krátká předpokládaná délka přežití. Při brachyterapii v dříve ozářených oblastech je nutné dbát na přísnější dávkové a objemové limity než při primární brachyterapii, protože Obr. 1. Příklad implantace BT katétrů při léčbě karcinomu jazyka. Výkon v celkové anestezii na operačním sále. Je viditelná dutá kovová jehla, která bude následně nahrazena flexibilním plastovým katétrem Obr. 2. Pohled do dutiny ústní u pacienta před koncem 2týdenní BT série. Viditelné je usazování debritu v oblasti vnitřních konců katétrů Obr. 6. Nález zhruba 3 měsíce po ukončení BT a extrakci katétrů. Na levé hraně jazyka je viditelná pouze vyhlazená sliznice po proběhlé terapii. Kosmetický i funkční efekt velmi dobrý Obr. 3. Ukázka brachyterapie spinocelulárního karcinomu dolního rtu Obr. 4. Ukázka brachyterapie spinocelulárního karcinomu horního RT Obr. 5. Ukázka brachyterapie karcinomu bukální sliznice
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(1):6-10 / www.onkologiecs.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku se pohybujeme v již jednou ozářeném terénu, kde jsou toleranční limity zdravých tkání fakticky vyčerpány (již byly aplikovány dávky 60–70 Gy). Několik studií podporuje efektivitu záchranné intersticiální brachyterapie, pokud je prováděna ve zkušených centrech a při pečlivém výběru pacientů. V případech, kdy se BT používá jako jediný způsob léčby (inoperabilní nálezy), se doporučuje aplikovat HDR 3,4 Gy × 15–17 frakcí, alternativně 4 Gy × 10 v případě krční lymfadenopatie 3 Gy × 10 frakcí. Při samostatné PDR 60–66Gy v 0,4–0,6Gy/h/24h. V případě proběhlé operace a indikované pooperační reiradiace jsou dávky HDR 2,5 Gy × 12 frakcí nebo 3,4Gy × 10 frakcí nebo 4Gy × 8 frakcí. Pro PDR ve stejné indikaci 50–60 Gy 0,4–0,6 Gy/h/24 h. Pokud je v reiradiace použita kombinace EBRT 30–40 Gy s následným BT boostem jsou doporučené dávky HDR 2,5 Gy × 8 frakcí nebo 3 Gy × 6 frakcí nebo 4Gy × 5 frakcí, pro PDR 20–27 Gy/0,4–0,6 Gy/h/24 h. Celková dávka 30–40 Gy, při kombinaci EBRT reiradiace 16–24 Gy. Intersticiální brachyterapie může být rovněž účinná při recidivách v lymfatických uzlinách, kde je často úspěšně využívána při dávkách okolo 30 Gy s dosažením vysoké míry lokální kontroly a relativně nízkým výskytem závažných komplikací (15–16). Závěr Intersticiální BT představuje inovativní přístup v léčbě nádorů hlavy a krku, který umožňuje vysokou míru lokální kontroly díky přesnému dávkování záření s minimálním poškozením okolních tkání. Přesná distribuce dávky minimalizuje riziko dlouhodobých vedlejších účinků, jako jsou xerostomie a dysfagie, což vede ke zlepšení kvality života pacientů. Navzdory výhodám však intersticiální HDR brachyterapie vyžaduje značné technické a personální zajištění, to omezuje její širší dostupnost. Procedura je zároveň invazivní a nese s sebou riziko komplikací, jako je krvácení nebo infekce v místě implantace katétrů, je tedy nutný pečlivý výběr pacientů a plánování výkonu. Vhodnost metody závisí na lokalizaci a charakteristice nádoru, indikace musí být zvažována individuálně. Se stále se rozvíjejícími technologiemi, včetně pokročilých zobrazovacích metod a precizního plánování, existuje potenciál pro další zlepšení účinnosti a bezpečnosti této terapie. LITERATURA 1. Bussu F, Tagliaferri L, Mattiucci G, et al. HDR interventional radiotherapy (brachytherapy) in the treatment of primary and recurrent head and neck malignancies. Head Neck. 2019;41(6):1667-1675. 2. Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-Méder C, et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas. Radiother Oncol. 2009;91(2):150-156. 3. Guinot JL, Bacorro W, Budrukkar A, et al. GEC-ESTRO recommendations for head & neck cancer brachytherapy (interventional radiotherapy): 2nd update with focus on HDR and PDR. Radiother Oncol. 2024;201:110533. 4. Kovacs G, Martinez-Monge R, Budrukkar A, et al. GEC-ESTRO ACROP recommendations for head & neck brachytherapy in squamous cell carcinomas: 1st update – Improvement by cross sectional imaging based treatment planning and stepping source technology. Radiother Oncol. 2017;122(2):248-254. 5. Farrag A, Voordeckers M, Tournel K, et al. Pattern of failure after helical tomotherapy in head and neck cancer. Strahlenther Onkol. 2010;186(9):511-516. 6. Due AK, Vogelius IR, Aznar MC, et al. Recurrences after intensity modulated radiotherapy for head and neck squamous cell carcinoma more likely to originate from regions with high baseline [18F]-FDG uptake. Radiother Oncol. 2014;111(3):360-365. 7. Hennequin C, Mazeron JJ, Chotin G. How to use the Paris system in the year 2001? Radiother Oncol. 2001;58(1):5-6. 8. Tucek L, Sirák I, Hodek M, et al. High-dose-rate brachytherapy at 3 Gy per fraction for lip carcinoma: Treatment outcomes and toxicity at 5-years. Brachytherapy. 2023;22(4):496-502. 9. Mut A, Guinot JL, Arribas L, et al. High dose rate brachytherapy in early stage squamous-cell carcinoma of the lip. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;67(5):282-287. 10. Bhalavat R, Budrukkar A, Laskar SG, et al. Brachytherapy in head and neck malignancies: Indian Brachytherapy Society (IBS) recommendations and guidelines. J Contemp Brachytherapy. 2020;12(5):501-511. 11. Strnad V. Treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer. Indications, technical aspects, and results of interstitial brachytherapy. Strahlenther Onkol. 2004;180(11):710-717. 12. Takacsi-Nagy Z, Ferenczi Ö, Major T, et al. Results of sole postoperative interstitial, high-dose-rate brachytherapy of T1-2 tongue tumours. Strahlenther Onkol. 2022;198(9):812-819. 13. Ferenczi O, Major T, Akiyama H, et al. Results of postoperative interstitial brachytherapy of resectable floor of mouth tumors. Brachytherapy. 2021;20(2):376-382. 14. Budrukkar A, Murthy V, Kashid S, et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy Alone Versus Intensity-Modulated Radiation Therapy and Brachytherapy for Early-Stage Oropharyngeal Cancers: Results From a Randomized Controlled Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2024;118(5):1541-1551. 15. Li Y, Jiang Y, Qiu B, et al. Current radiotherapy for recurrent head and neck cancer in the modern era: a state-of-the-art review. J Transl Med. 2022;20(1):566. 16. Rodin J, Bar-Ad V, Cognetti D, et al. A systematic review of treating recurrent head and neck cancer: a reintroduction of brachytherapy with or without surgery. J Contemp Brachytherapy. 2018;10(5):454-462. KNIŽNÍ NOVINKA Miluše Dolečková a kolektiv MYCOSIS FUNGOIDES A RADIOTERAPIE Mycosis fungoides je závažné maligní onemocnění s obtížnou diagnostikou i léčbou. Jde o nejčastější formu kožního T-buněčného lymfomu. Onemocnění postihuje nejčastěji kůži, časem však může progredovat i do vnitřních tkání a orgánů. Přes poměrně viditelné kožní příznaky zůstává onemocnění často dlouho nediagnostikované nebo diagnostikované mylně. Většina případů se vyskytuje u osob starších 20 let a častěji se vyskytuje u mužů než u žen. Publikace by měla zaplnit mezeru v české odborné literatuře a přispět jak k zlepšení diagnostiky, tak terapie. Hlavní autorkou je renomovaná expertka v oblasti radioterapie mycosis fungoides, MUDr. Miluše Dolečková, která působí na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice. Recenzentem knihy je prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Kniha je kromě onkologů (zejména radioterapeutů) určena rovněž dermatologům, užitečná bude však také pro širší okruh lékařů, kteří se s tímto velmi závažným onemocněním mohou setkat. Maxdorf 2024, 208 str., edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-805-8, Cena: 895 Kč, Formát: 154 × 230 mm, pevná Maxdorf, s. r. o., Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4, tel.: 241 011 681–9, fax: 241 710 245, www.maxdorf.cz, e-mail: info@maxdorf.cz
www.onkologiecs.cz 11 / Onkologie. 2025;19(1):11-14 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Intersticiální HDR brachyterapie nádorů penisu Intersticiální HDR brachyterapie nádorů penisu Denisa Pohanková, Igor Sirák, Miroslav Hodek, Petr Paluska, Jakub Grepl, Linda Kašaová, Martina Šůnová, Miroslava Čapková, Jiří Petera Klinika onkologie a radioterapie, FN Hradec Králové Intersticiální high-dose rate brachyterapie (HDR BRT) představuje slibnou metodu léčby časného karcinomu penisu, která v mnoha případech slouží jako alternativa k primární chirurgické léčbě. Tato technika umožňuje zachování celistvosti penisu až u 80 % pacientů, kteří by jinak museli podstoupit radikální operaci. Výsledkem je nejen lepší kvalita života pacientů, ale také výrazně nižší výskyt psychických problémů spojených s léčbou. Důležitým přínosem je rovněž možnost zachování sexuálních funkcí na úrovni srovnatelné s obdobím před zahájením léčby. Klíčová slova: intersticiální brachyterapie, časné nádory penisu, HDR brachyterapie. Interstitial HDR brachytherapy of penile cancer Interstitial high-dose rate brachytherapy (HDR BRT) is a promising treatment method for early-stage penile cancer, which in many cases serves as an alternative to primary surgical treatment. This technique allows for the preservation of the penis integrity in up to 80% of patients who would otherwise require radical surgery. As a result, patients experience not only a better quality of life but also significantly fewer post-treatment psychological issues. An important benefit is also the ability to maintain sexual function at a level comparable to that before the treatment. Key words: interstitial brachytherapy, early penile cancer, HDR brachytherapy. Úvod Karcinomy penisu (KP) jsou relativně vzácnou malignitou. V oblastech Evropy a Severní Ameriky se incidence pohybuje kolem < 1/100 000 obyvatel. Významně vyšší incidence je v rozvojových oblastech světa (Asie, Jižní Amerika), kde může dosahovat hodnoty až 19/100 000 obyvatel (1). Nejčastějším histologickým podtypem je skvamózní karcinom (95 % případů), jiné typy (sarkomy, melanom či lymfom) jsou velmi vzácné (2, 3). KP je onemocněním spíše starších mužů s maximem v 7. a 8. dekádě života, přibližně 70 % karcinomů je diagnostikováno v I nebo II stadiu onemocnění. Nejčastější lokalizací výskytu je oblast glandu a preputia. Mezi nejdůležitější rizikové faktory vzniku KP patří chronický zánět předkožky, lichen sclerosus či neléčená fimóza. Dále je toto onemocnění spojeno s přítomností infekce HPV (Human papillomavirus, nejčastějšími podtypy jsou HPV 16 a 18). Předpokládá se, že až 50% nádorů je způsobeno infekcí HPV virem (4). Cirkumcize snižuje riziko vzniku tohoto onemocnění, preventivní význam má zejména při provedení v dětském věku. V zemích, kde je standardně tento zákrok prováděn již dětem (některé asijské a africké oblasti), je riziko KP sníženo až o 70 % (3). Mezi další rizikové faktory se řadí také závislost na tabákových výrobcích (zvyšující riziko vzniku karcinomu až 4×) či malhygiena (5). Chirurgická léčba U časných karcinomů penisu jsou v současné době k dispozici různé orgán-záchovné metody léčby zahrnující laserovou terapii, excizi tumoru, kryoablaci či resurfacing glandu penisu. Tyto metody jsou porovnatelné s radikálním chirurgickým výkonem, kdy je možné zachovat sexuální a močové funkce, které jsou DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2025;19(1):11-14 https://doi.org/10.36290/xon.2025.002 Článek přijat redakcí: 16. 9. 2024 Článek přijat k tisku: 17. 10. 2024 Denisa Pohanková denisa.pohankova@fnhk.cz
ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(1):11-14 / www.onkologiecs.cz 12 HLAVNÍ TÉMA Intersticiální HDR brachyterapie nádorů penisu také neodmyslitelně spojené s psychickým zdravím pacientů. Radikální chirurgická léčba (totální nebo subtotální penektomie) vedoucí k velmi dobré lokální kontrole a přežití pacientů je celosvětově nejčastější léčebnou metodou. Tato léčba však může vést k významným psychologickým problémům vzhledem k orgánové mutilaci. Přibližně 40 % pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu, mají signifikantní zhoršení kvality života, u 50% pacientů se objevují dlouhodobé psychologické problémy, v 60% případů se zhoršují sexuální funkce (4, 6). Z těchto důvodů je důležitá možnost volby různých léčebných metod, které by penis mohly zachovat a přitom pacientovi nezhoršovat celkové přežití. Léčba pomocí ionizujícího záření Další léčebnou možností v případě časného onemocnění je využití ionizujícího záření – zevní radioterapie, intersticiální brachyterapie či brachyterapie pomocí muláží. Zevní radioterapie (EBRT) Léčba pomocí EBRT je metodou umožňující zachránit pacienta před mutilujícím chirurgickým výkonem, v současnosti se spíše využívá u lokálně či regionálně pokročilejších nádorů. Nutné je zajištění reprodukovatelné polohy, pacient je proto na ozařovací stůl položen v supinační poloze, penis je následně připevněn do krytu tvořeného plexisklem k reprodukovatelnosti dávky záření do cílové oblasti. Radioterapie může být kombinovaná s chemoterapií ve formě neoadjuvantní léčby, eventuálně jako definitivní léčba u neresekovatelného onemocnění (7). Brachyterapie Všeobecně maximální velikost nádorového ložiska vhodného k brachyterapii (BRT) je 4 cm, při větší lézi by docházelo k většímu riziku ulcerace a nekrózy. V léčbě karcinomu penisu se mohou využívat různé brachyterapeutické metody. Základní charakteristikou BRT je prudký dávkový spád, díky kterému dochází k šetření okolních zdravých tkání. 1) I ntersticiální low-dose rate brachyterapie (LDR BRT) je starší metodou, využívanou zejména v minulosti, dávkový příkon je 0,2–2 Gy/hod. Nevýhodou je nutnost manuálního zavádění iridiových drátů do ozařované oblasti, s čímž je spojené zvýšené riziko radiační zátěže pro ošetřující personál. Radioaktivní zdroj je zaváděn v celkové nebo regionální anestezii za využití různých templátů, pomocí kterých se zavádí duté ocelové jehly. Zavedení jehel se řídí pomocí Pařížského dozimetrického systému, jehly jsou zavedeny paralelně ve stejné vzdálenosti od ostatních jehel. Klinický cílový objem (CTV) je 1 cm lem okolo nádorového ložiska. Předepsaná dávka je 60–65 Gy během 5 dní. Po dokončení ozáření jsou opět v lokální nebo celkové anestezii odstraněny ocelové jehly. 2) H igh-dose rate brachyterapie (HDR BT) je v současnosti preferovanou léčebnou metodou, kdy dávkový příkon je >12Gy/hod (8). Výhodou je vyšší stupeň radiační bezpečnosti oproti LDR BRT, zlepšení dávkové distribuce v cílovém objemu, pohodlí pacienta (krátké ozáření 2× denně), v neposlední řadě také nákladová efektivita metody (9). Na druhé straně je tato léčebná metoda spojená se zvýšeným rizikem komplikací, proto je velmi důležité zvolení optimální dávky a frakcionačního schématu (10, 11). Další výhodou brachyterapie je možnost využití chirurgické léčby jako záchranné léčebné metody v případě rekurence onemocnění po této léčbě. Dle výsledků studií porovnávajících primární chirurgickou léčbu a brachyterapii je 5letý OS v obou skupinách velmi podobný (76 % po chirurgické léčbě vs. 73 % po brachyterapii), na druhou stranu penektomie vede k vyššímu 5letému LC v porovnání s brachyterapií (84 % vs. 74 %) i přes vyšší morbiditu (12). Metodika HDR BRT Léčbu HDR BRT u karcinomů penisu používáme na Klinice onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové již od roku 2001. K intersticiální HDR brachyterapii jsou indikováni pacienti s časným karcinomem penisu. Před zahájením léčby podstupují pacienti fyzikální vyšetření, stagingové UZ pánevních a tříselných lymfatických uzlin, ev. CT či MR k vyloučení diseminace onemocnění, nutná je histologická verifikace nádorového ložiska. Ve většině případů pacienti přicházejí z urologické ambulance s již provedenou cirkumcizí. Zavedení vodičů k brachyterapii se provádí v krátkodobé nitrožilní celkové nebo spinální anestezii. Nejdříve je zaveden Foleyův močový katétr k verifikaci lokalizace uretry. V minulosti jsme využívali techniku zavedení dutých ocelových jehel o průměru 1,6 mm k dosažení rigidní geometrie implantátu. Před samotnou implantací jsme plánovali konfiguraci jehel označením bodů na pacientově kůži, kudy měly jehly vstoupit přes kůži do ložiska a následně na druhé straně vystoupit tak, abychom zajistili pokrytí CTV podle pravidel Pařížského systému. Jehly byly zavedeny a zafixovány pomocí mamárního intersticiálního brachyterapeutického templátu se čtvercovou geometrií a separací 10 mm mezi jehlami. Templát se skládá ze 2 čtvercových plastových destiček s vícečetnými otvory vzdálenými od sebe v 1 cm intervalech. Obě destičky jsou spojené můstkem, který je udržuje v paralelním postavení po celou dobu terapie. Na penis se dále nasazuje molitanový límec k zajištění stabilní pozice orgánu během léčby. V rámci plánování je určen počet rovin (1–3) podle individuálních charakteristik každého pacienta. U některých pacientů jsou využívány vnější roviny zavedených jehel, procházejících mimo penis, čímž získáme optimální dávkové pokrytí povrchu ozařované oblasti (Obr. 1–4). Plánování v minulosti Při zahájení léčby HDR brachyterapie v roce 2001 jsme neměli k dispozici žádné doporučení, proto byla tato léčba založená pouze na naší zkušenosti s LDR-BRT. Zhodnocení velikosti GTV (gross tumor volume) bylo založeno na inspekci a palpaci ložiska lékařem. Na GTV byl následně vytvořen okraj 0,5–1 cm za vytvoření CTV (clinical target volume). Obr. 1. Nález před léčbou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=