Onkologie. 2014:8(4):178-181

Medication errors from the perspective of health care management

Iva Brabcová1, Sylva Bártlová1, Valérie Tóthová1, Dita Svobodová2
1 Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
2 Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF ÚP, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Medication errors belong to most frequently occurring mistakes made in healthcare facilities. This research analyse the causes of medication

errors committed in nursing practice. Research results prove that medication errors can be divided into four categories: human causes

(overworked personnel, nurse fatigue and patient non-cooperation), intervention causes (unfinished, illegible prescriptions, generic medication

errors committed by nurse, wrong storage of medication), technology causes (old or malfunctioning technological equipment) and

system causes (lack of internal regulations, unsuitable working conditions, insufficient system of error reporting). The conclusion reached

is that mistakes are seldom caused by single individuals and are instead the results of a combination of several unfavourable factors, with

emphasis on system faults. Authors of this contribution further suggest a changed approach to the given problem. Instead of punishing

individuals for committed mistakes, revision of the current system should be sought and so the errors prevented from happening.

Keywords: nursing care, medication, error, causes, solution

Published: October 1, 2014  Show citation

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Brabcová I, Bártlová S, Tóthová V, Svobodová D. Medication errors from the perspective of health care management. Onkologie. 2014;8(4):178-181.
Download citation

References

  1. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2001: 1-360.
  2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2000: 1-287.
  3. MZČR. Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. In: Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, [on-line]. Částka 8, pp. 20-27, 2012. [cit. 2013-05-27]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c8/2012_6865_2510_11.html.
  4. Leapel LL, Brennan TA, Laird NM, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine. 1991; 324(6): 377-384. Go to original source... Go to PubMed...
  5. Škrla P, Škrlová M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion 2003: 477.
  6. Madar J, a kol. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada. 2004: 248.
  7. Marx D, Vlček F (eds.). Akreditační standardy pro nemocnice. 3. vydání. SAK: Praha. 2013: 164.
  8. MZČR. Resortní bezpečnostní cíle Ministerstva zdravotnictví ČR v oblasti kvality a bezpečnosti zdravotních služeb na období červen 2011 až duben 2012. [on-line]. MZČR. 2011. [cit. 2013-05-27]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/.kvalitaabezpeci/obsah/resortni-bezpecnostni-cile-_1837_15.html.
  9. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 236/2013 Sb., kterou se mění vyhláška 98/2012, o zdravotnické dokumentaci, v platném znění. [online]. [cit. 2013-11-27] Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vyhlaska-c236/2013-sb-kterou-se-meni-vyhlaska-c98/2012-sb-o-zdravotnicke_8215_2439_11.html.
  10. Zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách, v platném znění. [online]. [on-line]. [cit. 2013-11-27]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/zakon-c-sb_1965_1051_3.html.
  11. Nařízení vlády 361/2007Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, [on-line]. In Sbírka zákonů částka 111, pp. 5086 - 5231, 2007. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=361/2007&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy.
  12. Zákon č. 378/2007 Sb., zákon o léčivech a změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), [on-line]. In Sbírka zákonů částka 115, pp. 5342 - 5436, 2007. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=378/2007%20&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy.
  13. Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky, [on-line]. In Sbírka zákonů částka 25, pp. 1104 - 1125, 2007. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=84/2008&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy.
  14. AORN, 2005. Position Statements on Patient Safety. [online]. [cit. 2013-11-27] Retrieved from http://www.aorn.org/PracticeResousces/AORNPositionStatements/.Position_PatientSafety/on 10 September 2007.
  15. Alfredsdottir H, Bjornsdottir K. Nursing and Patient Safety in the Operating Room. JAN original research, 2007: 29-37. Go to original source...
  16. Benner P, Sheets V, Uris P, Malloch K, Schwed K, Jamison D. Individual, practice and system cause of errors in nursing. JONA. 2002; 32:10: 509-523. Go to original source... Go to PubMed...
  17. Harne-Britner S, Kreamer CL, Frownfelter P, et al. Improving medication calculation skills of practicing nurses and senior nursing students: a pilot study. Journal for Nurses in Staff Development. 2006; 22: 4: 190-195. Go to original source... Go to PubMed...
  18. Choo J, Hutchinson A, Bucknall T. Nurses' role in medication safety. Journal of Nursing Management. 2010; 18: 853-861. Go to original source... Go to PubMed...




Oncology

Madam, Sir,
please be aware that the website on which you intend to enter, not the general public because it contains technical information about medicines, including advertisements relating to medicinal products. This information and communication professionals are solely under §2 of the Act n.40/1995 Coll. Is active persons authorized to prescribe or supply (hereinafter expert).
Take note that if you are not an expert, you run the risk of danger to their health or the health of other persons, if you the obtained information improperly understood or interpreted, and especially advertising which may be part of this site, or whether you used it for self-diagnosis or medical treatment, whether in relation to each other in person or in relation to others.

I declare:

  1. that I have met the above instruction
  2. I'm an expert within the meaning of the Act n.40/1995 Coll. the regulation of advertising, as amended, and I am aware of the risks that would be a person other than the expert input to these sites exhibited


No

Yes

If your statement is not true, please be aware
that brings the risk of danger to their health or the health of others.